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2022년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고/22.3.29/ 정상환/ 보험평가과 2022년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고 - 작업치료, 조영제 구입·청구 불일치 등 7개 항목에 대해 순차적으로 실시 관절천자 항목은 사전예방 효과에 중점을 둔 ‘부당청구 예방형 자율점검’으로 실시 □ 보건복지부(장관 권덕철)는 2022년 3월부터 ‘작업치료’ 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다. 자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정하여 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도이다. ※자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지..

요양기관 현지조사 계획 사전예고(´22.1월)/1.12 담당자 : 정상환/ 담당부서 : 보험평가과/ 전화번호 : 044-202-2771 1. 건강보험 □ (조사기간) ○ (현장조사) ’22. 1. 17.(월) ∼ 1. 22.(토) ○ (서면조사) ’22. 1. 17.(월) ~ 종료시까지 □ (조사대상 기관수) 총 42개소 ○ (현장조사) 22개소 (의원 15개소, 치과의원 4개소, 한의원 3개소) ○ (서면조사) 20개소 (병원 2개소, 요양병원 2 개소, 의원 16개소) ▶ 조사방향 - (현장조사) 거짓청구, 산정기준 위반청구, 의약품행위료 등 대체증량, 본인부담금과다징수, 기타부당청구 - (서면조사) 산정기준 위반청구 2. 의료급여 □ (조사기간) ○ (현장조사) ’22. 1. 17.(월) ~ 1. ..

의료급여 청구 부당사례 모음집(부록) 1. 행정처분 및 과징금 부과의 기준 2. 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준 1 행정처분 및 과징금 부과의 기준 [의료급여법 제28조, 제29조, 동법 시행령 제16조의2 별표 2 및 제16조4 별표 3] 업무정지처분의 기준 1. 의료급여법 제28조(의료급여기관의 업무정지 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1) 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때 2) 제11조의4를 위반하여 본인부담금을 미리 청구하거나 입원보증금 등 다른 명목의 비용을 청구한 경우 3) 제32조..

의료급여 현지조사 거짓·부당청구 사례 공개 안내 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 조사3부-12 (2022.01.04.) 2. 건강보험심사평가원에서는 2021년 의료급여 현지조사에서 확인된 거짓 부당청구 사례를 붙임과 같이 공개하여 안내합니다. □ 현지조사 사례 공개 ○ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr)/요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) /심사기준종합서비스/요양기관현지조사/의료급여) 1 거짓청구 내원일수 거짓청구… …………………………………………………………………………………………15 관련근거 - 「의료급여법」 제11조(급여비용의 청구와 지급), 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 및 「의료법」 제22조(진료기록부 등) 제1항..

2021-352호 요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」일부 개정21.12.29 담당자 : 정상환( ☎ 044-202-2771 )/ 담당부서 : 보험평가과/ 제·개정 구분 : 일부개정 분류 : 고시/ 제·개정일 : 2021-12-29/ 발령번호 : 고시 : 2021 - 352 호 요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」일부 개정 1. 개정이유 자율점검에 따른 행정처분 감면에서 제외되는 대상을 확대하여 자율점검 실효성을 확보하기 위함 2. 주요내용 가. 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우에 요양급여비용 지급 후 심사내역의 확인에 대한 자율점검 업무 근거 규정을 명확히 함(안 제8조) 나. 자율점검결과서(부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류 등 포함)를 특별한 사유없이 제출하지 ..

「트리암시놀론주(2차)」자율점검 운영 협조 요청 1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 우리원에서는 부당청구 사전예방적 기능 강화를 위한「요양·의료 급여비용 자율점검제 (보건복지부 고시 제2020-215호)」를 시행하고 있습니다 3. 이와 관련, 「트리암시놀론주(2차)」 자율점검을 아래와 같이 실시하오니 홍보 및 안내 등 적극 협조하여 주시기 바랍니다. - 아 래 - 가. 대상기간: 청구금액 상위 6개월 진료분(기관별 상이) 우선 점검 후 착오 청구 확인 시 36개월 진료분(2018.7.~ 2021.6.) 확대하여 실시 나. 자율점검 통보일자: 2021.12.10.(금) 다. 주요내용 ○ 트리암시놀론주 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등) 일치 여부 점검 ○ 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제..

「정맥내 일시주사」부당청구 예방형 자율점검 운영안내 /자율점검부/2021-10-27 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-6393(2021.10.26.)호 “부당청구 예방형 자율점검제 시범사업 추진 요청” 2. 과거의 부당청구 환수에 초점을 둔 자율점검 방법에서 사전예방 활동에 중점을 두는 “부당청구 예방형" 자율점검제 시범사업과 관련하여, 「정맥내 일시주사」모니터링 시행 후 미개선 기관에 대하여 자율점검 대상기관으로 통보할 예정임을 알려드립니다. 3. 아울러, 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※관련문의 : 조사운영실 자율점검부 (☎ ..

현지조사? 현지확인? 둘은 어떻게 다른가? 현지조사와 현지확인의 차이에 대해 알아보자. 통상 의료기관에 방문하여 실시하는 조사 또는 심사는 현지조사일 것으로 생각하기 쉽고 실제로도 전문가가 아닌 경우 양자를 혼용하는 경우가 많습니다. 그에 따라 실제로는 현지확인이 이루어졌음에도 현지조사가 이루어진 것으로 오해하고 관장주체가 권한이 없다는 둥 조사 과정에서 의료기관과 조사인 사이 옥신각신하는 웃지 못할 해프닝이 벌어 지기도 한다. ​​ 하지만 현지조사와 현지확인은 그 법적 근거, 관장 주체, 선정기준, 실시시기, 결과처리에 모두 차이가 있으므로 양자를 잘 구별할 줄 알아야 조사 대응 및 향후 법적 대응까지도 원활히 수행할 수 있다. ​ 먼저 법적 근거를 비교해보면, 현지조사는 국민건강보험법 제97조 제2항..

정맥마취-부위(국소)마취」자율점검 운영안내/ 자율점검부/2021-09-07 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-5376(2021.9.3.)호 “2021년 제4차 자율점검제 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제”도입에 따라 요양기관 착오청구 개연성이 높은 「정맥마취-부위(국소)마취」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어,잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※관련문의 : 조사운영실 자율점검부 (☎ ..

건강보험 거짓청구 요양기관 11개소 명단 공표 - 9월 6일(월) 12시부터 6개월간 보건복지부 누리집(www.mohw.go.kr) 등에 공고 - 보건복지부(장관 권덕철)는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 9월 6일(월) 12시부터 공표한다고 밝혔다. 이번에 거짓청구로 공표된 요양기관은 11개 기관으로 의원 4개소, 치과의원 4개소, 한의원 2개소, 약국 1개소로, 2021년 상반기 건강보험공표심의위원회 의결(7.6.)을 통해 확정한 7개 기관과 공표처분에 대한 행정쟁송 결과 공표처분이 확정된 4개 기관이다. 공표내용은 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장)·성별·면허번호, 위반행위, 행정처분내용이다. 공표방법은 보건복지부..