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의료급여 현지조사 거짓 부당청구 사례 공개 안내 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 조사3부-678 2. 건강보험심사평가원에서는 2020년 1~3분기 의료급여 현지조사에서 확인된 거짓 부당청구 사례를 붙임과 같이 공개하여 안내합니다. □ 현지조사 사례 공개 ○ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr)/요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) /심사기준종합서비스/요양기관현지조사/의료급여 붙임 : 의료급여 현지조사 거짓 부당청구 사례(2020년 1~3분기). 끝. 의료급여 현지조사 거짓. 부당청구 등 사례 2020년 11월 건강보험심사평가원 급여조사실 조사3부 거짓청구 사례 □ 내원일수 거짓청구 【관련근거】 - 「의료급여법」 제11조(급여비용의 청구와 지급), 「..

한방급여약제 구입-청구 불일치」자율점검 운영안내 /자율점검부/2020-11-12 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-5602(2020.11.05.)호 “2020년 11월 자율점검제 추진 요청(2020년 2차)” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오청구 개연성이 높은 「한방급여약제 구입-청구 불일치」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※ 관..

「모자동실입원료」자율점검 운영안내/자율점검부/2020-11-12 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-5602(2020.11.05.)호 “2020년 11월 자율점검제 추진 요청(2020년 2차)” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오청구 개연성이 높은 「모자동실입원료」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※ 관련문의 : 조사운영실 자율점검부 ..

현지조사기관의 확인 내역 중 "산정기준 위반청구 사례"를 게재하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.2017.4 1. 의과 산정기준 위반청구 사례 2. 한의과 산정기준 위반청구 사례 3. 치과 산정기준 위반청구 사례 4. 요양병원 산정기준 위반청구 사례 5. 약국 산정기준 위반청구 사례 현지조사 부당청구 사례 산정기준 위반청구 [진찰료, 영상진단 및 방사선치료료, 마취료, 처치 및 수술료, 약국 야간가산료 등] Ⅰ 의과 산정기준 위반청구 사례 □ 건강검진 당일 진찰료 산정기준 위반 청구 ‘건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법’ (보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1.) 「국민건강보험법」제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 검진과는 별도로 질환..

치과 처치 · 수술료 부당청구 사례 2016.9 1. 실제 진료하지 않은 행위료 거짓청구 2. 산정기준 위반청구 3. 비급여대상을 진료 후 요양급여비용 이중청구 4. 본인부담금 과다징수 Ⅰ.실제 진료하지 않은 행위료 거짓청구 ❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 「의료법」 제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 함. 미 실시한 처치 ‧ 재료대 거짓청구 A의원은 발치를 위해 내원한 수진자 박○○에게 ‘상아질의 우식(K021)’등의 상병으로 실제로 시행하지 않은 즉일충전처치(U0060)와 아말감충전(U0132) 및 재료대를 요양급여비용으로 부당하게 청구함...

「촉탁의 원내 직접조제 착오청구」자율점검 운영안내/ 자율점검부/2020-09-21 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-4705(2020.09.18.)호 “2020년 9월 자율점검제 추진 요청(2020년 1차)” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오청구 개연성이 높은 「촉탁의 원내 직접조제 착오청구」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※ 관..

통증자가조절법」 자율점검 운영안내 /자율점검부/2020-09-21 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-4705(2020.09.18.)호 “2020년 9월 자율점검제 추진 요청(2020년 1차)” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오청구 개연성이 높은 「통증자가조절법」과 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양 기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기바랍니다. ※ 관련문의 : 조사운영실 자율점검부 ..

배 포 일 2020. 9. 14. / (총 6 매) 보건복지부 보험평가과 과 장 정 영 기 044-202-2770 담 당 자 김 병 진 044-202-2771 건강보험 심사평가원 실 장 장 희 숙 033-739-3900 담 당 자 홍 은 선 033-739-5900 2020년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전 예고 - 모자동실 입원료, 통증자가조절법 등 6개 항목 약 550개소에 대해 순차적으로 실시- □ 보건복지부(장관 박능후)는 2020년 9월 21일(월)부터 ‘모자동실 입원료’ 등 총 6개 항목에 대해 단계적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다. ○ 자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당․착..

1. 관련근거 ○ 보건복지부 공고 제2018-328호(2018.5.16.), “「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준」고시 제정안 행정예고” ○ 보건복지부 보험평가과-4388(2018.5.28.)호, “자율점검제 2차 시범운영 추진 요청” 2. 위와 관련, 요양기관 착오에 의한 부적정 청구사례로 실제 건식부항-유관법 실시 후 건식부항-주관법으로 청구하는 등 유사사례가 발생되고 있어, 동 항목에 대한 자율점검제를 시범운영코자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 우리원에서는 사전예방적 현지조사체계 전환을 위한 요양(의료)급여비용 자율점검제 도입을 추진하고 있으며 동 시범운영 결과를 제도 마련에 반영할 예정이오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다. ※ (관련 문의) 급여조사..

담당자 : 정웅구/ 기초의료보장과/ 044-202-3088 개설기준위반 부당이득금 지급보류 처리절차 개선 - ▴처리 기간 단축(20일→10일), ▴지방자치단체 업무부담 경감 - □ 보건복지부(장관 박능후)는 개설 기준을 위반한 의료급여기관에 대한 지급보류 처리 절차를 개선하여 6월 1일(월)부터 시행한다고 밝혔다. ○ 그동안 의료급여 지급보류는 최종 처리까지 오랜 시일이 소요되는 등 업무 수행이 효율적이지 못하였다. □ 이에 불법개설기관 의료급여 지급보류 업무를 국민건강보험공단에서 위탁 수행하고, 지방자치단체(이하 ‘지자체’)에서는 징수금만 관리하도록 처리 절차를 개선하였다. ○ 이번 개선으로 기존 약 20일 정도가 소요되던 처리 기간이 10일 정도로 단축되고, 지방자치단체의 업무도 경감될 것으로 기대된..