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진료비 심사 시 필요한 참고자료 정비 결과 안내1. 건강보험심사평가원은 국민건강보험법 제96 조 (자료의 제공) 에따라 요양급여비용의 , 정확하고 공정한 심사 수행을 위해 요양기관에 심사 참고자료 를 요청하고 있습니다.2. 우리원은 요양기관의 자료 제출에 대한 행정 부담을 완화하기 위해지속적으로 노력하고 있으며 이를 , 위해 여러 전문가 논의를 거쳐진료비 심사시 필요한 심사 참고자료 목록을 정비(참고자료 간소화: 430개  →  221개 하였습니다 ) .※ 심사참고자료 목록 확인 경로 요양기관업무포털     : (http://biz.hira.or.kr) > 공지사항3. 심사참고자료 정비 결과를 붙임과 같이 송부하오니 회원들이 ,요양급여비용 청구 시 널리 활용 할 수 있도록 안내 등 협조하여주시기 바랍니다..

심사 참고자료 목록 ※ 심사평가원은 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하기 위하여 자료를 제공하도록 요청할 수 있으며,  상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출할 자료임. 또한, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있음을 알려드립니다.연번구 분분 류분류번호항  목심사 시 제출자료관련근거1행위기본진료료가10요54격리실 입원료O 경과기록지(격리실 입원 사유를 확인할 수있는 검사결과, 입원기간)고시 제2024-71호2행위기본진료료산정지침법정전염병 상병O 진단(확진)검사 결과지　3행위검사료나580유전성 유전자검사O 경과기록지(해당 유전자 검사와 연관된 임상 증상 기록)O 검사결과지고시 제2024-128호4행위검사료나580다(4)BRCA 검사O 조직병리검사결과지고시 제2..

심사 참고자료 정비 목록 안내/심사운영부/2025-02-24○ 요양기관에서 청구시 필수 제출해야 되는 심사 참고자료를 정비   하여 목록을 공개하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.   - 내·외부 의료계 등 전문가들과 논의를 거쳐 요청자료 목록을      축소·통합하는 등 필수 제출자료 목록 정비 및 자료 간소화    ※ 국민건강보험법 제96조(자료의 제공) 제2항의 규정에 의거        요양기관에 관련 심사 참고자료를 요청할 수 있음 ○ 심사 참고자료 목록 확인 방법   - https://biz.hira.or.kr  요양기관업무포털 > 공지사항 ○ 문의: 심사운영실 심사운영부 033) 739-4627, 4624, 4621=============================별첨> 심사 참고자료 목..

「심사지침」신설 및 개정 안내(건강보험심사평가원 공고 제2024-282호)□ 주요 내용○ 심사지침 신설 (총 3항목)구분제목주요 내용신설「심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)」 확인사항 기록지급여기준상 적응증 명확화를 위한 심사지침 신설신설「자655다·자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥중재술」의 인정기준만성폐쇄성병변시술에 대한 인정기준의 명확화를 위한 심사지침 신설신설[심사지침] 생물학적제제 및 소분자억제제 투여 전 잠복결핵감염 진단검사 시행 시기고시 적용 명확화를위한 심사지침 신설 ○ 심사지침 개정 (총 5항목)구분제목주요 내용개정「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 ‘불안정성’에 대한 확인방법고시 개정에 따른심사지침 개정개정「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」..

심사지침」신설 및 개정 안내(건강보험심사평가원 공고 제2024-235호)□ 주요 내용○ 심사지침 신설 (총 15항목)연번구분제목주요 변경내용1신설척추수술 보존적치료 일반원칙척추수술 보존적치료일반원칙지침 신설2신설「인공 디스크를 이용한추간판 전치환술의 급여기준」에서  ‘보존적치료 기간’의 적용방법고시 문구 명확화를 위한 지침 신설3신설「경피적 척추 성형술 인정기준」에서 ‘보존적치료 기간’의 적용방법4신설「자47-1 경피적 척추후굴 풍선 복원술[방사선료 포함] 인정기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법5신설「경피적 척추 성형술 인정기준」 및 「자47-1 경피적 척추후굴 풍선복원술[방사선료 포함] 인정기준」 에서 Kummell’s disease의확인방법고시의 적응증 명확화를 위한 지침 신설6신설「자49가 ..

2024년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내(신규 1항목 추가) 심사관리부2024-10-18  "2024년 심사 사후관리 항목" 관련 자료를 안내하오니, 업무에 참고하시기 바랍니다.    ○ 문의: 심사관리부 (신규항목 ☎ 033-739-3321, 3320 / 그 외 3320~4, 3330~3)============== Ⅰ 심사 사후관리 개요 1. 심사 사후관리 정의○ 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 수진자별 인정횟수또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는것입니다.○ 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. 2. 법적근거○ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ..

건강보험심사평가원 공고 제2024 - 210호 「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급 업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 신설 및 개정ㆍ공고합니다.2024년 9월 12일 건강보험심사평가원장「심사지침」신설·개정심사지침을 다음과 같이 신설 및 개정한다.심사지침 제·개정사항 □ 심사지침 신설 (총 1항목) ○ 제3장 영상진단 및 방사선치료료항 목제 목내 용다245-1ConeBeam 전산화단층영상진단측두골에 시행하는 다245-1 Cone Beam 전산화단층영상진단의 적용기준「다245-1 Cone Beam 전산화단층영상진단의 급여기준」 중 측두골은 방사선일반영상진단에서 정보를 얻기 어려우므로, 제3장제1절 방사선일반영상진단이 없는 경우에도다245-1 Cone Beam ..

□ 주요 내용연번구분제목주요 변경내용1신설「나611 근전도검사 및 나612 신경전도검사」의양측검사 적용기준양측검사가 필요한경우구체화를 위한 지침 신설2신설항 MOG 항체 연관 질환(MOGAD) 환자의마102다 치료적 혈장 성분채집술 인정기준항MOG항체 연관 질환인정기준 지침 신설3신설내시경용 자동봉합기의세부인정기준고시 명확화를 위한 지침 신설4개정자463다 경비적 뇌하수체종양 적출술과 동시 실시한 자100 비중격교정술 또는 성형술과 자112 접형골동비내수술 인정여부수술난이도등을 고려하여비중격교정술 또는 성형술을제2의수술로 인정토록 지침 개정 □ 시행일 - 2024년 9월 1일 진료분부터   □ 관련 문의항목담당부서연락처나611 근전도검사 나612 신경전도검사기준운영부033-739-4711마102 치료적 ..

심사참고자료목록이 업데이트 되었습니다. 신속하고 정확한 심사처리를 위해 청구 시 자료확인 부탁드립니다. ================================================ 2024년 변경 항목 - Ruxolitinib phosphate 경구제, 경구용 만성B형간염 치료제, 제픽스정, 내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술, GnRH agonist 주사제 (24.3.21) ※ 변경사항은 '변경대비표' 첨부 확인 [변경전] 항목 심사시 참고자료 빈다켈캡슐 위절제수술 시 장관간치술 O 수술기록지 회장낭항문 문합술 O 수술기록지 간절제술-3구역 절제(자722마) O 수술기록지 척수 경막내 종양 및 병소 절제술(자469) 척수내 종양 및 병소 절제술(자469-1) 척수 경막외 종양 및 병소 절제술..

2024년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내(신규 1항목 추가) 심사관리부2024-03-07 "2024년 심사 사후관리 항목" 관련 자료를 안내하오니, 업무에 참고하시기 바랍니다. ○ 문의: 심사관리부 (☎ 033-739-3330~4, 3320~4) 심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 수진자별 인정횟수 또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항 ② 제1항에 ..