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현지조사 개요 개 념 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인 · 조사하는 것 목 적 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호 불필요한 건강보험재정 누수 방지 법적근거 국민건강보험법 제97조(보고와 검사) 국민건강보험법 제98조(업무정지), 제99조(과징금) 및 시행령 제70조(행정처분기준) 국민건강보험법 제115조(벌칙), 제116조(벌칙), 제119조(과태료) 의료급여법 제23조(부당이득의 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금) 의료급여법 제32조(보고 및 검사) 의료급여법 제35조(벌칙), 제37조(과태료) 행정조사기본법 조사내용 요양기관의 요양급여 및 비용..

「흡입배농 및 배액처치」자율점검 운영안내/자율점검부/2023-05-23 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-2586호(2023.05.22.) “2023년 제4차 자율점검 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은「흡입배농 및 배액처치」와 관련 하여 자율점검제를 시행하고자, 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음 을 알려드립니다. 3. 아울러, 「흡입배농 및 배액처치」 항목에 대하여 지속적으로 모니터링 할 예정이오니 적극적인 관심과 협조 부탁드리며, 안내대상 요양기관 이외 의 경우에도 잘못 청구된 부분에 대하..

「치과임플란트제거술-복잡」 자율점검 운영안내 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-2129호(2023.4.26.) “2023년 제3차 자율점검 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「치과임플란트제거술-복잡」과 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※ 관련문의 조사운영실 자율점검부(☎ 033-739-5901, 5932, ..

2023년 1분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 공개 안내 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 조사3부-101 (2023.03.31.) 2. 건강보험심사평가원에서는 2023년 1분기 의료급여 현지조사에서 확인된 부당청구 사례를 붙임과 같이 공개하여 안내합니다. ○ 현지조사 사례 공개 - 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr)/요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)/ 심사기준종합서비스/요양기관현지조사/의료급여) 2023년 1분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 공개 안내 - 2022년도 4분기 조사분 - 건강보험심사평가원 급여조사실 조사3부 [거짓청구 사례] □ 거짓청구 개념 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조..

「황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치」자율점검 운영안내/자율점검부/2023-02-16 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-716(2023.02.14.)호 “2023년 제1차 자율점검제 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은「황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※ 관..

2023년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전예고/ 2023-02-09 담당자 : 전진도/ 담당부서 : 보험평가과 □2023년 자율점검 대상항목 및 시행 시기는 다음과 같다. 연번 대상 항목 시행시기 1 황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 상반기 2 약국 치매치료제 구입·청구 불일치 3 치과임플란트제거술(복잡) 4 골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 5 흡입배농 및 배액처치 하반기 6 진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치 7 한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치 8 조영제 구입·청구 불일치 ① 황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 ○ (기준) 요양급여비용은 요양기관을 방문하여 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 청구하여야 한다. ○ (자율점검) 자율점검을 통해 황반변성 치료제(주..

건강보험 거짓청구 요양기관 20개소 명단 공표 - 2023. 2. 6일부터 6개월간 보건복지부 누리집 등에 공고 - 담당 부서 건강보험정책국 보험평가과 책임자 과장 정재욱 (044-202-2770) 담당자 사무관 이용수 (044-202-2772) □ 보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 2월 6일(월)부터 6개월간 공표한다고 밝혔다. ○ 이번에 거짓청구로 공표된 요양기관은 20개 기관으로 의원 9개소, 한의원 6개소, 치과의원 4개소, 한방병원 1개소이며, 이러한 명단공표는 매년 상․하반기 2회에 걸쳐 실시하고 있다. □ 공표내용은 국민건강보험법시행령 제72조에 따라 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명·성별·면허번호, 위반행위..

2022년도 4분기 의료급여 현지조사 거짓·부당청구 사례 - 2022년도 3분기 조사분 - 2022년 12월 급여조사실 조사3부 [거짓청구 사례] □ 거짓청구 개념 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며, 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다. - 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(고시 제2019-300호, 2019.12.26.) 1. 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 2. 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우 3. 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를청구한 경우..

2022년도 3분기의료급여 현지조사 거짓·부당청구 사례- 2022년도 2분기 조사분/2022.9 거짓청구 사례 □ 거짓청구 개념 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며, 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다. - 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(고시 제2019-300호, 2019.12.26.) 1. 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 2. 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상 으로 청구한 경우 3. 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우 4. 의료행위 건수를 부풀려 청..

조영제(주사) 구입‧청구 불일치(2차)」 자율점검 운영안내/자율점검부/2022-08-26 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2021-352호(2021.12.30.) “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-4310호(2022.8.25.) “2022년 자율점검제 추가 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은「조영제(주사) 구입‧청구 불일치(2차)」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※ 관련문의 조..