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업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준」고시 일부 개정/ 2022-06-30 담당자 : 김현림( ☎ 044-202-2777 )/ 보험평가과/ 일부개정 분류 : 고시/개정일 : 2022-06-30/ 발령번호 : 고시 : 제2022-165호 1. 개정이유 요양급여비용을 부당청구한 요양기관 중 행정처분 확정 전 폐업한 요양기관은 과징금 부과처분으로 통일할 수 있도록 개선하여 적정한 처분이 실효성 있게 이루어 질 수 있도록 하기 위함 2. 주요내용 가. 현지조사 대상 선정 후 현지조사 전에 폐업한 요양기관에서 발생한 위반 행위도 직권으로 과징금 부과처분을 할 수 있도록 하여 처분의 적정성 확보 및 실효성을 제고 하고자 함(안 제2조 제2호 다목) 3. 참고사항 가. 관계법령 : 「국민건강보험법」제99조, 「국민건..

보건복지부, 백내장 수술 관련 긴급 현지조사 실시 - 백내장 수술 건수가 많은 의료기관 대상으로 부당청구 여부 등 조사 - 담당 부서 건강보험정책국 보험평가과 책임자 과장 이상희 (044-202-2770) 담당자 사무관 정상환 (044-202-2771) 담당 부서 건강보험정책국 의료보장심의관 의료보장관리과 책임자 과장 강 준 (044-202-2680) 담당자 사무관 강태수 (044-202-2684) 긴급 현지조사 ☞ 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조치가 필요한 요양기관 등에 대해 실시하는 조사(현지조사 지침) □ 보건복지부는 최근 부적정 백내장 수술 의심사례가 사회적 문제로 대두됨에 따라 6월 29일(수) 부터 긴급 현지조사를 실시한다고 밝혔다. □ 이번 조사는 다초점렌즈 백내장 수술 건수가 많은 ..

2022년 건강보험 기획 현지조사 대상항목 사전예고/ 2022-06-27 담당자 : 정상환/ 담당부서 : 보험평가과 과 장 이 상 희 전 화 044-202-2770 담 당 자 정 상 환 044-202-2771 2022년 건강보험 기획 현지조사 대상항목 사전예고 - ‘비급여 대상 진료 후 진료비 이중청구’ 항목 선정 - □ 보건복지부는 ‘비급여 대상 진료 후 진료비 이중청구’ 항목을 주제로 2022년 건강보험 기획 현지조사를 올해 하반기에 실시한다고 밝혔다. ○ 기획 현지조사는 건강보험 제도 운영 상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 현장에서 실시하는 조사이다. ○ 구체적인 조사항목은 공정성·객관성‧수용성을 높이기 위하여 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 ‘현지조..

2022년 하반기 의료급여 기획현지조사 관련 안내 1. 관련근거 : 보건복지부 기초의료보장과-2138 (2022.04.28.) 2. 보건복지부는 의료급여 기획현지조사(하반기)를 진행할 예정이며 아래와 같이 조사분야 및 조사시기를 사전예고 하여 다음과 같이 안내합니다. ○ 의료급여 기획현지조사 개요 - 조사항목 : 의료급여 가정간호 청구 실태조사 - 대상기관 : 의원급 이상 30개소 - 조사시기 : 2022년 하반기 붙임 : 2022년 의료급여 기획현지조사 관련 안내 1부. 끝. □ 기획현지조사 항목 관련 주요변경사항 및 부당내역 ○주요변경사항 -(실시횟수) 가정간호사 1인당 1일 방문횟수 (월 또는 주평균 1일 7회) -(재가와시설 가정간호 수가분리) 시설환자는 재가환자 기본방문료의 50%산정 -(가산폐..

조영제(주사) 구입-청구 불일치 자율점검 운영 안내 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 자율점검부-83(2022.4.21.) 2. 건강보험심사평가원은 조영제(주사) 구입-청구 불일치 자율점검을 실시함을 알린 바, 다음과 같이 안내합니다. 가. 대상기관 : 청구금액 상위 6개월 진료분(기관별 상이) 우선 점검 후 착오 청구 확인 시 36개월 진료분 (2019.1.~2021.12.)까지 확대하여 실시 나. 자율점검 통보일자 : 2022.4.22.(금) 다. 주요 내용 - 조영제(주사) 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등) 일치 여부 점검 - 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위의 동일 여부 - 조영제(주사) 해당 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구하였는지 점검 등 1. 관련근거 가. 보건복지부..

「해열, 진통, 소염 주사제 구입·청구 불일치」자율점검 운영안내/ 자율점검부/2022-04-19 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-1800(2022.04.15.)호 “2022년 제2차 자율점검제 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은「해열, 진통, 소염 주사제 구입·청구 불일치」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다...

[안내] 작업치료-단순, 복합, 특수 항목 자율점검 운영 안내(요양병원) 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 자율점검부-53(2022.3.29.) 2. 건강보험심사평가원은 작업치료-단순, 복합, 특수 자율점검을 실시함을 알린 바, 다음과 같이 안내합니다. 가. 대상기관 : 청구금액 상위 6개월 진료분(기관별 상이) 우선 점검 후 착오 청구 확인 시 36개월 진료분 (2019-1.~2021.12.) 범위 내에서 확대하여 실시 * 자율점검 대상 통보 기관은 요양병원만 해당하나, 자발적 신고를 원하는 경우 전 종별에서 자율점검 가능 나. 자율점검 통보일자 : 2022.3.30.(수) 다. 주요 내용 - 사123 작업치료 산정기준에 맞게 청구하였는지 점검 - 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위의 ..

2022년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고/22.3.29/ 정상환/ 보험평가과 2022년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고 - 작업치료, 조영제 구입·청구 불일치 등 7개 항목에 대해 순차적으로 실시 관절천자 항목은 사전예방 효과에 중점을 둔 ‘부당청구 예방형 자율점검’으로 실시 □ 보건복지부(장관 권덕철)는 2022년 3월부터 ‘작업치료’ 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다. 자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정하여 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도이다. ※자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지..

요양기관 현지조사 계획 사전예고(´22.1월)/1.12 담당자 : 정상환/ 담당부서 : 보험평가과/ 전화번호 : 044-202-2771 1. 건강보험 □ (조사기간) ○ (현장조사) ’22. 1. 17.(월) ∼ 1. 22.(토) ○ (서면조사) ’22. 1. 17.(월) ~ 종료시까지 □ (조사대상 기관수) 총 42개소 ○ (현장조사) 22개소 (의원 15개소, 치과의원 4개소, 한의원 3개소) ○ (서면조사) 20개소 (병원 2개소, 요양병원 2 개소, 의원 16개소) ▶ 조사방향 - (현장조사) 거짓청구, 산정기준 위반청구, 의약품행위료 등 대체증량, 본인부담금과다징수, 기타부당청구 - (서면조사) 산정기준 위반청구 2. 의료급여 □ (조사기간) ○ (현장조사) ’22. 1. 17.(월) ~ 1. ..

의료급여 청구 부당사례 모음집(부록) 1. 행정처분 및 과징금 부과의 기준 2. 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준 1 행정처분 및 과징금 부과의 기준 [의료급여법 제28조, 제29조, 동법 시행령 제16조의2 별표 2 및 제16조4 별표 3] 업무정지처분의 기준 1. 의료급여법 제28조(의료급여기관의 업무정지 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1) 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때 2) 제11조의4를 위반하여 본인부담금을 미리 청구하거나 입원보증금 등 다른 명목의 비용을 청구한 경우 3) 제32조..