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2025년 1분기 의료급여기관 현지조사 부당청구 사례 공개 안내1. 근거 : 건강보험심사평가원 조사3부-120 (2025.03.18.) 2. 건강보험심사평가원에서는 2024년 4분기 의료급여 현지조사에서 확인된 부당청구 사례를 붙임과 같이 공개하여 안내합니다. □ 현지조사 사례 공개 ○ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr) /     마이페이지 / 보장기관 자료실  ○ 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) / 심사기준종합    서비스 / 요양기관현지조사 / 의료급여 붙임 : 2025년 1분기 의료급여기관 현지조사 부당청구 사례 1부.   끝.================================================2025년도 1분기 의료급..

요양기관현지조사안내◈현지조사 개요● 개 념요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인 · 조사하는 것● 목 적요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호불필요한 건강보험재정 누수 방지● 법적근거국민건강보험법 제97조(보고와 검사)국민건강보험법 제98조(업무정지), 제99조(과징금) 및 시행령 제70조(행정처분기준)국민건강보험법 제115조(벌칙), 제116조(벌칙), 제119조(과태료)의료급여법 제23조(부당이득의 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금)의료급여법 제32조(보고 및 검사)의료급여법 제35조(벌칙), 제37조(과태료)행정조사기본법●조사내용요양기관의 요양급여 및 ..

[내시경하 시술시 동시 청구된 절제술용 FORCEP] 자율점검 운영안내 1. 관련근거  가. 보건복지부 고시 제2022-315호(2022.12.30.) “「요양·의료 급여비용        자율점검제” 운영기준  나. 보건복지부 보험평가과-1325호(2025.2.27.) “2025년 제1·2차         자율점검 추진요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「내시경하 시술시 동시 청구된 절제술용 FORCEP」과 관련하여 자율점검제를 시행하고자, 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.  ※ 관련문의  ..

요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준제정 보건복지부고시 제2018-223호(2018.11. 1. 시행)개정 보건복지부고시 제2019-300호(2019.12.26. 시행)개정 보건복지부고시 제2020-215호(2020. 9.24. 시행)개정 보건복지부고시 제2021-352호(2021.12.30. 시행) 개정 보건복지부고시 제2022-315호(2022.12.30. 시행) 제1조(목적) 이 기준은 「국민건강보험법 시행령」제70조제1항 별표 5 제4호 및 「의료급여법 시행령」제16조의2 별표 2 제1호, 제16조의4 별표 3 제3호에 따른 감면기준 중 자율점검의 방법․절차․기준 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. “자율점검”이..

2025년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전예고- 동맥경화용제 구입·청구 불일치 등 7개 항목에 대해 3월부터 순차적으로 실시 -  보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험심사평가원(원장 강중구)과 함께 ‘2025년 요양기관(병·의원) 자율점검 추진계획’을 수립하고, 2025년 3월부터‘동맥경화용제 구입․청구 불일치’ 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.   자율점검제도는 병·의원에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 건강보험심사평가원이 병·의원에 통보하고, 병·의원이 자발적으로 부당․착오청구 내용을 시정하여 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.  자율점검을 성실히 이행한 병·의원에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 ..

■ 국민건강보험법 시행령 [별표 5] 개정 2021. 12. 7.>업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제70조제1항 관련)1. 업무정지 처분기준 가. 요양기관이 법 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하는    경우의 업무정지기간은 다음 표와 같다.(단위: 일)월평균 부당금액부당비율0.1% 이상0.5% 미만0.5% 이상1% 미만1% 이상2% 미만2% 이상3% 미만3% 이상4% 미만4% 이상5% 미만40만원 이상 ∼ 80만원 미만5102030405080만원 이상 ∼ 160만원 미만101525354555160만원 이상 ∼ 320만원 미만152030405060320만원 이상 ∼ 640만원 미만202535455565640만원 이상 ∼ 1,000만원 미만2530405060701,000만원 이상 ∼ 2,000만..

2024년 3분기 의료급여 현지조사 거짓·부당청구 사례(2024년도 2분기조사분 기준) 입니다. 2024.10월 심사평가원 급여조사실 조사3부 효율적인 의료급여 사례관리와 현지조사결과의 피드백기능강화를 위해의료급여 현지조사의 거짓 · 부당청구 사례를 게재하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.아울러, 의료급여 사례관리 등 과정에서 거짓 또는 부당청구 개연성이높은 의료급여기관이 인지된 경우, 현지조사 의뢰하여 주시기 바라며신고 창구를 마련하여 운영하고 있으니 활용하여 주시기 바랍니다.============== 1 거짓청구 사례 □ 거짓청구 개념 ○진료비 청구의 원인이 되는 행위가 실제 존재하지 않았으나 진료행위가존재한 것처럼가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며,이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩..

사전예방활동 시범사업 실시 및 참여 안내 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 자율점검부-320호(2024.10.31.) 2. 건강보험심사평가원은 산정기준 위반 등 착오 청구에 대하여 '사전예방활동'을 통해 요양기관 스스로 청구행태를 개선하는 「사전예방활동 시범사업」을 시행하였습니다. 3. 이에, 관련 내용을 붙임과 같이 안내하오니 시범사업 대상에 해당하는 병원급 의료기관에서는 산정기준에 대한 정확한 이해와 청구행태가 개선될 수 있도록 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.       ○ 대상항목 : 의사의 진찰행위 없이 물리치료시 진찰료                        산정기준 (AA222)    ○ 활동기간 : 2024.11월 ~ 2025.4월 (6개월)   ○ 대상기관 : 최근 1년간('23.7...

자율점검 운영 및 협조 요청 안내-「조영제(주사) 구입.청구 불일치」항목 - □ 자율점검제 개요 ○ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오청구 등의 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고하는 제도 ○ (관련근거) -「국민건강보험법 시행령」제70조 제1항 [별표5] 4. 감면처분 -「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」(보건복지부 고시   제2022-315호, 일부개정) -「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」(보건복지부 고시   제2022-198호) □ 선정 배경 ○ 조영제(주사) 구입‧청구 불일치 자율점검을 ‘22~’23년간 세 차례에 걸쳐 시행 이후 청구행태 개선 여부에 대한 모니터링을 지속 시..

「조영제(주사) 구입‧청구 불일치(4차)」 자율점검 운영안내1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-5261호 (2024.10.16.) “2024년 제7차 자율점검 추진 요청”  2. 건전한 요양·의료급여비용 청구풍토 조성을 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「조영제(주사) 구입․청구 불일치 4차」와 관련하여, 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.  3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※ 관련문의 조사운영실 ..