의료급여 현지조사 거짓·부당청구 사례 공개 안내

의료급여 현지조사 거짓·부당청구 사례 공개 안내
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 조사3부-12 (2022.01.04.)

2. 건강보험심사평가원에서는 2021년 의료급여 현지조사에서 확인된 거짓 부당청구 사례를 붙임과
같이 공개하여 안내합니다.

□ 현지조사 사례 공개
○ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr)/요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)
/심사기준종합서비스/요양기관현지조사/의료급여)

 

1 거짓청구
내원일수 거짓청구… …………………………………………………………………………………………15

관련근거
- 「의료급여법」 제11조(급여비용의 청구와 지급), 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의
청구와 지급 등) 및 「의료법」 제22조(진료기록부 등) 제1항 요양급여비용의 청구는
요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여
정확히 청구하여야 함.

- 「의료급여법 시행규칙」 별표1의2 제1호 바목 경구투여가 가능함에도 불구하고 보건복지부장관
이 정하여 고시하는 진통·진양·소염제인 외용제제를 처방 조제받는 경우 그 외용제제에 대하여
는 비용의 100분의 100 본인부담 함.
- “진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 외용제”(보건복지부 고시 제2018-253호, 2018.12.1.)에 따라
진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 목적으로 사용하는 외용약제는 각 약제의 허가사항 범위 내
가. 경구투여가 불가능한 경우(부작용 등으로 인하여 비스테로이드항염제(NSAIDs)의
경구투여가 불가능한 환자임을 입증하는 경우를 포함)
나. 로숀제, 겔제, 크림제를 물리치료 등 원내처치 시 사용한 경우 투여 시 요양급여를
인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
실제 실시하지 않은 의료행위 거짓청구………………………………………………………………………17
의료행위 건수를 부풀려 거짓청구……………………………………………………………………………18
무자격자의 진료·조제 등으로 발생한 비용을 거짓청구… …………………………………………………19

관련근거
- 「약사법」 제23조(의약품 조제)에 따라 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없고,
의사나 치과의사의 경우에만 직접 조제할 수 있는 범위 내에서 직접 조제를 허용하고 있음.

예]

□□□병원의 경우, ‘상세불명의 조현병(F209)’상병으로 내원한 수급권자 ○○○에게 약사가
근무하지 않은 매주 토요일마다 약사보조 업무를 담당하는 간호조무사 ◇◇◇이 외래처방
의약품을 직접 조제하여 수급권자에게 전달하고 의약품 및 외래환자 조제·복약지도료 등을
의료급여비용으로 청구 함.
무자격자가 실시한 물리치료료 거짓청구… …………………………………………………………………20

관련근거
- 「의료기사 등에 관한 법률」 제3조(업무 범위와 한계), 제9조(무면허자의 업무금지 등)에 따라
의료기사 등이 아니면 의료기사 등의 업무를 하지 못함.
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제7장 이학요법료
제1절 기본물리치료료 주1.에 따라 물리치료는 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는
일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서
의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에
산정하여야 함.
비급여 대상 진료 후 의료급여비용 이중청구… ……………………………………………………………21

관련근거
- 「국민건강보험법」 제41조 4항에 따라 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등
보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라
한다)으로 정할 수 있음.
- 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조(비급여대상)[별표2]에 따라 예방진료로서
질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및
치료재료 등은 비급여대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음.

2 부당청구
의료급여 절차규정 위반청구… ………………………………………………………………………………22

관련근거
- 「의료급여법 시행규칙」제3조(의료급여의 절차) 제1항 및 제2항에 따라 수급권자가
의료급여를 받으려는 경우에는 제1차의료급여기관이 의료급여 신청을 받아 제2차의료급여
기관에 의뢰, 제2차의료급여기관이 의료급여 신청을 받아 다른 제2차의료급여기관 또는
제3차의료급여기관에 의뢰, 제3차의료급여기관이 의료급여신청을 받아 다른 제3차의료급여
기관에 의뢰하여 단계별 절차에 따라야 하며, 의료급여 절차에 의하지 아니하고 의료급여
기관을 이용한 경우에 의뢰받은 의료급여기관에서는 수급권자가 의료급여의뢰서를 제출
하지 않을 경우, 의료급여비용총액을 수급권자에게 전액 본인부담토록 하여야 함.
- 선택의료급여기관을 이용하는 자가 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급
환자로서 진료를 받고자 하는 경우 또는 장애인보장구를 지급받고자 하는 경우에는 선택
의료급여기관 이외의 의료급여기관을 이용할 수 있으며 이 경우 규칙 제19조의4제1항제
3호에 따라 선택의료급여기관에서 외래진료를 받은 것으로 보고 있음.
선택의료급여기관 이용절차규정 위반청구… ………………………………………………………………23

관련근거
- 「의료급여법 시행규칙」제8조의3 관련 [별표1] “선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차”
등에 따라 선택의료급여기관이 해당 수급권자의 치료를 위하여 다른 의료급여 기관 (제1차
의료급여기관 포함)의 진료가 필요하다고 판단하는 경우, 수급권자에게 의료급여 의뢰서를
발급하고 그 사실을 7일 이내에 보장기관에 통보하여야 하고, 의료급여의뢰서를 발급받은
수급권자는 의료급여의뢰서를 7일(공휴일 제외)이내에 의료급여기관에 제출하여야 하며,
의뢰받은 의료급여기관에서는 수급권자가 의료급여의뢰서를 제출하지 않을 경우, 의료급여비용
총액을 수급권자에게 전액 본인부담토록 하여야 함.
- 선택의료급여기관을 이용하는 자가 「응급의료에 관한 법률」제2조제1호에 해당하는 응급환자
로서 진료를 받고자 하는 경우 또는 장애인보장구를 지급받고자 하는 경우에는 선택의료급여
기관 이외의 의료급여기관을 이용할 수 있으며 이 경우 규칙 제19조의4제1항제3호에 따라
선택의료급여기관에서 외래진료를 받은 것으로 봄.

예]

□□□의원의 경우, ‘식도염을 동반한 위-식도역류병(K210)’상병으로 내원한 수급권자
○○○은 선택의료급여기관 이용절차 대상자로 선택의료급여기관인 ◎◎◎의원에서 발급한
의료급여의뢰서를 제출하여야하나, 선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 없이 내원
하여 의료급여비용 총액을 수급권자가 전액 본인부담하여야 함에도 진료에 소요된 비용을
의료급여비용으로 청구하고 또한, 원외처방전을 발행하여 약제비용 등을 의료급여비용으로
청구 함.
처방전 대리수령 요건 및 구비서류 규정 위반청구… ………………………………………………………25

관련근거
- 「의료법」 제17조의2(처방전)에 따라 의사, 치과의사 또는 한의사는 ① 환자의 의식이 없는
경우 ② 환자의 거동이 현저히 곤란하고 동일한 상병에 대하여 장기간 동일한 처방이
이루어지는 경우로 해당 환자 및 의약품에 대한 안전성을 인정하는 경우에 대리수령자에게
처방전을 교부하거나 발송할 수 있으며 대리수령자는 환자를 대리하여 그 처방전을 수령할
수 있음.
- 「의료법 시행령」 제10조의2(대리수령자의 범위, 2020.2.28.)에 따라 환자를 대리하여
처방전을 수령할 수 있는 사람은 환자의 ① 직계존속비속 및 직계비속의 배우자 ② 배우자
및 배우자의 직계존속 ③ 형제자매 ④ 노인의료복지시설에서 근무하는 사람 또는 ⑤ 그 밖에
환자의 계속적인 진료를 위해 필요한 경우로서 보건복지부장관이 인정하는 사람 등으로
규정하고 있음.
- 「의료법 시행규칙」 제11조의2(처방전의 대리수령방법, 2020.2.28.)에 따라 대리수령자가
처방전을 대리수령하려는 때에는 의사에게 처방전 대리수령 신청서를 제출하여야 하고
의사는 제출받은 처방전 대리수령 신청서를 제출받은 날부터 1년간 보관해야 함.
장기요양 신청을 위한 진단비용 부당청구……………………………………………………………………26

관련근거
- “장기요양 인정신청 시 의사소견서 발급 관련 협조”(보험급여과-324호, 2008.4.15.) 및
노인장기요양보험법 시행규칙 제4조에 따라 장기요양 인정신청을 위한 의사소견서
발급비용은 공단에 청구할 수 있으나, 소견서 발급에 필요한 진찰료 및 진단에 소요되는
검진비용 등에 대하여는 신청인(본인)이 전액본인부담토록 하여야 함.

예]

□□□의원의 경우, ‘상세불명의 근신경장애(G709)’등의 상병으로 내원한 수급권자 ○○○은
장기요양 인정신청을 위한 의사소견서 발급을 위해 관절가동범위검사, 인성검사-간이정신
진단검사, 치매척도검사 등을 실시하고, 소견서 발급에 필요한 진찰료 및 진단에 소요되는
검진비용을 신청인(본인)에게 전액본인부담토록 하여야 함에도 초진진찰료(AA154), 관절
가동범위검사(EX773) 등을 의료급여비용으로 청구 함.
진찰료 산정기준 위반청구… …………………………………………………………………………………27

관련근거
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 [산정지침]
1.진찰료 가.(4)에 따라 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원
간격에 상관없이 재진환자로 보며, 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이
발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우 재진진찰료를 산정하여야 함.

예]

□□□의원의 경우, ‘상세불명의 고관절증(M169), 척추협착, 요추부(M4806)’등의 상병으로
2019년 1월 26일, 2월 26일(총 2일) 내원하여 초진진찰료(AA154)를 2회 청구한 수급권자
○○○은 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원한 경우로 2019년 2월 26일은
재진진찰료를 청구하여야 하나 초진진찰료(AA154)를 의료급여비용으로 청구 함.

관련근거
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 및 산정지침」제1편 제2부 제1장
기본진료료 가-1나 주7.에 따라 진료담당의사와 상담한 후 대리수령자가 처방전 및 약제를
수령한 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 함.

예]

□□□의원의 경우, ‘기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 발목 및 발(M6587)’등의 상병으로
수급권자 ○○○이 직접 내원한 것으로 청구하였으나, 실제로는 보호자가 내원하여 원외
처방전을 수령한 경우로 재진진찰료 소정점수의 50%인 재진진찰료(대리수령자가 처방전 및
약제를 수령한 경우)(AA254090)를 산정하여야 함에도 재진진찰료 소정점수의 100%인 재진
진찰료(AA254)를 의료급여비용으로 청구 함.

관련근거
- “복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인의 복수 의료기관 개설지침”(보건복지부 고시
제2018-193호, 2018.9.7.)에 따라 복수면허 의료인은 하나의 장소에서 면허에 따라 각각
의료기관 개설이 가능하며 요양기관 기호는 각각 부여되나 진찰료 수가 산정방법은 같은 날
동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는
1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여로 징수하여야 함.
외박수가 산정기준 위반청구… ………………………………………………………………………………29

관련근거
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제3편 제2부 「요양병원 행위
급여목록·상대가치점수 및 산정지침」[산정지침] 7.에 따라 입원중인 환자가 주치의의 허가를
받은 후 연속해서 24시간을 초과하여 외박한 경우에는 외박수가를 산정하여야 함.
- “요양병원 관련 산정기준 질의”(보험급여과-284호, 2010.04.13.)에 따라 요양병원 수가 중
필요인력 확보에 따른 별도보상제는 외래환자 및 입원환자 중 외박수가 산정 시에는 별도
산정할 수 없음.
입원구간별 적용수가 산정기준 위반청구… …………………………………………………………………30

관련근거
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 및 산정지침」제1편 제2부 제1장
기본진료료 [산정지침] 2. 입원료(라)에 따라 입원료는 입원 16일째부터 30일째까지는 해당
점수의 90%를 산정하고 입원 31일째부터는 해당점수의 85%를 산정하여야 함.
- 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제1장 제9조 및 제11조에 따라 정신질환 정액수가는
의료급여비용정액명세서 제X항 “정신건강의학과 정액”에 기재하면서 정신질환 정액수가
입원수가 구간은 입원 후 1일~90일, 입원 후 91일~180일, 입원 후 181일~360일, 입원 후
361일 이상으로 입원 기간별로 산정하여야 함.
입원환자 간호관리료 차등제 부당청구………………………………………………………………………31

관련근거
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」 제1편 제2부 제1장[산정지침]
2. 마항에 따라 일반병동의 직전분기 평균 병상 수 대비 당해 병동에서 간호업무에 종사하는
직전 분기 평균 간호사 수(병상 수 대 간호사 수의 비)에 따라 간호인력 확보수준을 1등급
내지 7등급으로 구분하여 산정 함.
- “간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련기준”(보건복지부 고시 2019-177호,
2019.10.01.)에 따라 간호인력 산정 시 호스피스 등에 근무하여 실제 일반병상 환자간호
업무에 종사하지 않은 간호사는 일반병동 근무 간호사 수에서 제외하고 실제 환자간호를
담당하는 일반병동 간호사 수로 간호인력 확보수준을 신고·청구하여야 함.

관련근거
- “간호인력 확보수준에 따른 간호등급 산정기준 관련사항”(보건복지부 행정해석 급여65720-
1610호, 2001.10.29.)에 따라 간호등급 산정대상이 되는 일반병동의 간호사 중 분만휴가자
(1월 이상 장기 유급휴가자 포함)의 경우 간호등급 산정대상에서 제외하여야 함.
의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준 위반청구………………………………………………32

관련근거
- 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제9조(정신질환 수가기준) 제5항[별표4] 의료인 등 인력
확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준에 따라 간호인력은 정신건강의학과
낮병동, 정신건강의학과 외래병동에 배치되어 실제 환자 간호를 전담하고 있는 간호사와 이에
대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하며 정신건강의학과 병동에 배치되어 있지만
환자간호를 전담하지 않은 간호인력은 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스
간호사 등) 산정대상에서 제외하여야 함.
- 환자수는 정신건강의학과 입원환자, 정신건강의학과 외래환자를 일자별로 관리하고 입원
환자수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 한국표준질병사인분류
항목 중 정신질환(F00~F99, G40, G41)으로 정신건강의학과에서 진료받은 건강보험 환자를
포함하고, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산하여 입원환자수에 합산하여 실제 환자수를
정확히 합산하여야 함.
협의진찰료 산정기준 위반청구… ……………………………………………………………………………34

관련근거
- “입원 중 협의진찰료 급여기준”(보건복지부 고시 제2021-73호, 2021.03.05.)에 따라
협의진찰료는 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의
주치의가 아닌 다른 진료과목[또는 세부 전문과목(분야)] 의사의 견해나 조언을 얻는 경우
산정하며, 협의진료를 요청하는 특별한 문제 및 협의진료의사의 견해 등을 의무기록에
명시하여야 함.
· 진료과목 또는 세부 전문과목(분야)당 산정횟수는 병원·정신병원·한방병원·치과병원의 경우
입원기간 중 30일에 2회 이내를 산정할 수 있음.
만성질환관리료 산정기준 위반청구… ………………………………………………………………………35

관련근거
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료
가14 만성질환관리료 주1.에 따라 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에
지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을
이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립하고, 주4.에 따라 해당 만성질환자를
진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하여야 함.
입원환자 안전관리료 부당청구… ……………………………………………………………………………36

관련근거
- “입원환자 안전관리료 인력기준”(보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.9.25.)에 따라,
‘가-29 입원환자 안전관리료’는 「환자안전법」 제11조, 제12조 및 동법 시행규칙 제5조,
제9조 제1항에 해당하는 의료기관으로 전담인력을 배치하고, 환자안전위원회를 설치·
운영하는 기관에서 환자안전 활동을 실시하여야 함.

예]

□□□병원의 간호사 ○○○은 2017년 11월 1일부터 2020년 5월 31일까지 간호과장으로
근무하면서 병원의 전반적인 관리(환경, 인력, 물자 등)와 필요시 탄력적으로 외래 업무를
도와주거나 인력채용에 관한 확인·결재업무를 수행하는 등 환자 안전관리를 전담하지 않았음
에도 2017년 11월 1일부터 2018년 3월 31일까지 환자 안전관리 전담인력 담당자로 신고
하고 입원환자 안전관리료-병원(AC430)를 의료급여비용으로 청구 함.
영상진단 및 방사선치료료 산정기준 위반청구………………………………………………………………37

관련근거
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제3장 영상진단 및
방사선치료료 [산정지침] (3)(4)에 따라 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를
작성·비치하여야 하며, 판독소견서를 작성·비치하지 아니한 경우에는 촬영료 등(소정점수의
70%)만 산정하여야 함.
- 방사선 영상진단의 판독료 산정기준(고시 제2017-118호, 2017.7.1.)에 따라 제1절 방사선
단순 영상진단료는 판독소견을 진료기록부에 기록한 경우 또는 치료 목적의 영상 판독소견을
시술(수술)기록지에 기록한 경우에도 판독소견서를 작성·비치한 것으로 간주함.

관련근거
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제3장 제2절 방사선
특수영상 진단료 관절조영(다-228, HA280) 및 제 3장 영상진단 및 방사선치료로 [산정지침]
2항에 따라 조영제 주입료는 소정 방사선 진단료에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.

예]

□□□의원의 경우, ‘합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병(E119)’상병으로 내원한 수급권자
○○○은 관절조영(HA280) 시행 시 조영제 주입료를 별도 산정할 수 없음에도 조영제
(옴니파큐)를 주입한 수가로 관절천자[간단한검사 또는 관절액 이동술 포함][편측](C8020)를
의료급여비용으로 청구 함.

의약품 또는 한방약품 대체청구………………………………………………………………………………38

관련근거
- 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조(진료기록부 등)
제1항에 따라 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한
내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함.
의약품 실사용량 증량청구… …………………………………………………………………………………39

관련근거
- 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」제22조(진료기록부 등)
제1항에 따라 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한
내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함.
주사료 산정기준 위반… ………………………………………………………………………………………40

관련근거
- 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조(진료기록부 등)
제1항에 따라 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한
내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함.
정신요법료 산정기준 위반청구… ……………………………………………………………………………41

관련근거
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제8장 정신요법료
[산정지침] 1.에 따라 정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에게 행한
경우에 산정하되, 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우에
산정 함.
- 개인정신치료(아-1)는 ‘주’에 따라 정신의학적 평가 하에 치료자와의 관계를 통해 환자의
기능과 심리를 지지함으로써 정신건강과 관련된 질병치료 및 증상개선 목적의 정신치료를
시행한 경우에 산정 함.
- 개인정신치료Ⅰ(10분 이하, 아-1가, NN001), 개인정신치료 Ⅱ(10분 초과 20분 이하, 아-1나,
NN002), 개인정신치료 Ⅲ(20분 초과 30분 이하, 아-1다, NN003), 개인정신치료Ⅳ(30분
초과 40분 이하, 아-1라, NN004), 개인정신치료Ⅴ(40분 초과, 아-1마, NN005) 치료한
경우에 산정 함.

관련근거
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제8장 [산정지침] (2)에 따라
집단정신치료-역동상호작용적 집단정신치료(아-2나, NN022)는 정신건강의학과 전문의
또는 정신건강의학과 전문의 지도하에 3년차 이상의 정신건강의학과 전공의가 실시한
경우에 산정하여야 함.

예]

□□□병원의 경우, ‘상세불명의 조현병(F209)’등의 상병으로 내원한 수급권자 ○○○에게
집단정신치료-역동상호작용적 집단정신치료(NN022)를 정신건강사회복지사가 실시하여
청구할 수 없음에도 정신건강의학과 전문의가 실시한 것으로 의료급여비용을 청구 함.

관련근거
- “인지행동치료 급여기준”(보건복지부 고시 제2018-135호, 2018.6.29.)에 따라 인지행동치료는
치료시작 시 계획한 횟수, 실시 횟수, 치료시간, 치료 종료 시 평가 등을 진료기록부에 기록하여야 함.
- 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제8장 정신요법료에
따라 인지행동치료는 왜곡된 사고와 비논리적 추론을 환자 스스로 발견하고 수정하도록
인지구조와 행동, 반응을 다루며 현재의 문제와 해결점에 초점을 맞추어 치료적 목표를
달성할 수 있도록 돕는 치료를 시행한 경우에 해당하며, 인지행동치료-개인(아-6가,
NN061)은 30분 이상 치료를 시행한 경우 산정할 수 있고, 신경과 전문의 지도하에 신경과
3년차 이상 전공의가 실시한 경우에도 산정할 수 있음.
처치 및 수술료 산정기준 위반청구……………………………………………………………………………43

관련근거
- “건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 시행 시 수가산정방법”
(보건복지부 고시 제2017-265호, 2017.12.29.)의 국민건강보험법 제 52조에 따라 가입자
등에게 실시하는 건강검진 결장경검사(나-766, E7660) 실시 당일 폴립이나 이물 등이
발견되어 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우 건강검진 항목과 중복하여 요양급여 할 수
없으므로 내시경검사 및 전 처치 하제를 제외한 금액을 의료급여비용으로 산정할 수 있음.

예]

□□□의원의 경우, ‘결장의 상세불명 폴립(K6539)’등의 상병으로 내원한 수급권자 ○○○은
건강검진을 목적으로 내원하여 검진 항목인 결장경검사(E7660) 실시 중 이상소견이 있어
결장경하종양수술-점막 절제술 및 점막하종양절제술(Q7703)을 실시한 경우, 결장경하종양
수술-점막절제술 및 점막하종양절제술[건강검진 당일 소화기내시경하시술](Q7703800)로
산정하여야 함에도, 결장경하종양수술-점막 절제술 및 점막하종양절제술(Q7703)을 의료
급여비용으로 청구 함.
변증기술료 산정기준 위반청구… ……………………………………………………………………………44

관련근거
- “하40 변증기술료의 급여기준”(보건복지부 고시 제2020-19호, 2020.01.29.)에 따라 변증은
환자의 임상 자료를 종합 분석하여 질병의 병리본질을 인식하고 구체적인 증명을 변별·확정하는
과정임. 따라서 변증기술료는 직접적인 진찰에 의한 소견으로 진료기록부에 다음 내용이 모두
확인되는 경우에 요양급여로 인정함. 단, 단순한 증상만을 기재한 경우 인정하지 아니함.
변증 진단명 상 ① 문(聞)-문(問)진 중 하나, ② 망진(설진 등), ③ 절진(맥진 등) 세 가지(①~③)
중 두 가지 이상의 기록으로 종합 분석한 변증 진단 설명이 확인되는 경우에 인정함.
약국 약제비 부당청구… ………………………………………………………………………………………45

관련근거
- 「의료법 시행규칙」 제12조(처방전의 기재사항 등) 제1항 제6호에 의거 처방전에는 사용기간을
기재하여야 하고, 약사법 제2절 제23조 제3항에 의거 약사는 의사의 처방전에 따라
전문의약품과 일반의약품을 조제하여야 함.
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제15장 약국약제비
[산정지침] (3)에 의거 약국은 의사 또는 치과의사의 처방전에 의하여 조제하여야 하는 경우에는
약국관리료(약-1), 조제기본료(약-2), 복약지도료(약-3), 처방전에 의한 조제료(약-4-가),
의약품 관리료(약-5)를 산정할 수 있으며, 건강보험법령 및 의료급여법령에 처방전대로 조제한
의약품을 수진자에게 전달하여 주고 그 비용을 산정하여야 함.
- “처방전 재발급 시 요양급여비용 산정방법”(보건복지부 고시 제2018-269호, 2018.12.18.)에
의거, 처방전에 기재된 “사용기간”은 환자가 동 처방전에 의하여 조제 받을 수 있는
유효기간으로써, 이 기간이 경과한 때에는 그 사유와 관련 없이 종전 처방에 의하여 조제 받을
수 없으며, 처방전 사용기간이 경과한 후 재발급 시에는 의료기관에 재 내원하여야 함.

3 본인부담금 과다징수
수가고시 행위료 부당징수… …………………………………………………………………………………46

관련근거
- 「국민건강보험법」제41조(요양급여)에 따라 요양급여대상은 보건복지부 장관이 비급여 대상으로
정한 것을 제외한 일체의 것으로 규정하고 있고, 의료급여비용 중 의료급여 수급권자에 대한
본인부담금은 「의료급여법」제10조(급여비용의 부담), 「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의
부담)에 따라 징수하고, 건강보험 수진자에 대한 본인부담금은 「국민건강보험법」제44조(비용의
일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담)에 따라 본인이 부담할 비용을 정확하게
산정하여 징수하여야 함.

관련근거
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 및 산정지침」제1편 제2부 제3장
영상진단 및 방사선치료료 다-101에 따라 C-Arm형 영상증폭장치이용료는 도수 또는
관혈적정복술 등을 실시한 경우에 산정하여야 함

관련근거
- “물리치료 항목을 여러병변에 실시 시 산정방법”(보건복지부 고시 제2018-281호, 2018. 12.24.)에
따라 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제7장에 분류된
이학요법료 중 “외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.”라고 규정한 것은 동일 환자에
대하여 2가지 이상 상병의 병변이 각각 상이하거나 동일상병의 병변이 각각 상이하거나를 불문하고
외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정할 수 있음.
- “이온삼투요법의 인정기준”(보건복지부 고시 제2011-37호, 2011.03.28.)에 따라 이온삼투요법은
가. 적응증: 상완골의 내·외측 상과염, 족저근막염, 나. 실시기간: 주1-2회 간격으로 4주 정도
실시함을 원칙으로 하되, 연장 실시가 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여 최대 4주까지
추가 실시할 경우에 요양급여로 인정하며, 동 인정기준 이외 시행하는 경우에는 전액 본인부담
하도록 함.
수가포함 행위료 부당징수… …………………………………………………………………………………48

관련근거
- 「국민건강보험법」제41조(요양급여)에 따라 요양급여대상은 보건복지부 장관이 비급여
대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것으로 규정하고 있고, 의료급여비용 중 의료급여
수급권자에 대한 본인부담금은 「의료급여법」제10조(급여비용의 부담), 「의료급여법
시행령」제13조(급여비용의 부담)에 따라 징수하고, 건강보험 수진자에 대한 본인부담금은
「국민건강보험법」제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담)에 따라

본인이 부담할 비용을 정확하게 산정하여 징수하여야 함.

예]

□□□병원의 경우, ‘상세불명의 급성 신부전(N179)’등의 상병으로 내원한 수급권자 ○○○에게
기관내삽관술(M5859)을 시행하고 행위료에 포함되어 있는 치료재료(Air way)비용 1,400원을
별도로 수급권자에게 징수 함.
의약품비용 과다징수… ………………………………………………………………………………………49

관련근거
- “Albumin 주사제”(보건복지부 고시 제2016-145호, 2016.08.01.)에 따라 허가사항 범위
내에서 만성 저단백혈증으로 인한 급성 합병증을 치료 시 혈중 알부민 검사치가 3.0
이하면서 쇼크, 화상, 성인호흡곤란증후근 등의 적응증에 투여하는 경우에 인정하며, 동 인정
기준 이외 3.5미만의 저알부민혈증에 진료 시 필요하여 투여 시는 약값 전액을 환자가
부담토록 하여야 함.
치료재료대비용 과다징수………………………………………………………………………………………50

관련근거
- “슬관절강내 주입용 치료재료의 급여기준”(보건복지부 고시 제2020-43호, 2020.03.01.)에
따라 폴리뉴클레오티드나트륨을 주성분으로 한 조직수복용생체재료인 슬관절강내 주입용
치료재료는 방사선학적으로 중증도 이하(Kellgren-Lawrence grade Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ)의 슬관절의
골관절염에 사용 시 요양급여를 인정하며, 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라
본인부담률을 80%로 적용하여야 함.

관련근거
- “‘은 함유 이외’ 드레싱류의 급여기준”(보건복지부 고시 제2019-221호, 2019.10.14.)에 따라
창상 부위의 삼출액 흡수 및 습윤환경을 조성하여 상처 치유 시간을 줄이는 등의 장점이 있어
삼출액이 많은 심부2도 이상 화상의 경우, 만성궤양 등 장기적 드레싱을 요하는 경우, 수포성
표피박리증의 경우에 사용 시 요양급여하며, 이 외 급여대상 및 개수를 초과하여 사용한
치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로
적용하여야 함.