「트리암시놀론주(2차)」자율점검 운영 협조 요청/21.12.10/자율점검부-320호

「트리암시놀론주(2차)」자율점검 운영 협조 요청
1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.
2. 우리원에서는 부당청구 사전예방적 기능 강화를 위한「요양·의료 급여비용 자율점검제
    (보건복지부 고시 제2020-215호)」를 시행하고 있습니다
3. 이와 관련, 「트리암시놀론주(2차)」 자율점검을 아래와 같이 실시하오니 홍보 및 안내
등 적극 협조하여 주시기 바랍니다.
                         - 아 래 -
가. 대상기간: 청구금액 상위 6개월 진료분(기관별 상이) 우선 점검 후 착오 청구 확인 시
                  36개월 진료분(2018.7.~ 2021.6.) 확대하여 실시
나. 자율점검 통보일자: 2021.12.10.(금)
다. 주요내용
○ 트리암시놀론주 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등) 일치 여부 점검
○ 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검
○ 트리암시놀론주 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구하였는지 점검 등
붙임 (관렵협회)자율점검 안내 및 협조요청 1부. 끝.

결재 담당 한세진
협조시행 자율점검부-320 (2021.12.10.) 접수 ()
우 26465 강원도 원주시 혁신로 60(반곡동) / www.hira.or.kr
전화 033-739-5942 전송 033-811-7426

「트리암시놀론주(2차]」관련 자율점검 운영 안내
❒ 자율점검제 개요
❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오청구 등 개연성이 있는 내역을 해당

요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도
❍ (관련근거)
- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호
- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2020-215,2020.9.24.시행)
- 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2018-222, 2019.11.1.시행) 등
❏ 항목 선정 배경
❍ 현지조사 결과 트리암시놀론주 관련 부당청구 사례가 지속적으로 확인되어, ’19년 트리암시놀론 주사제를

   사용한 병변내 주입 요법 자율점검을 시행하였으며, 점검 결과 확인된 부당사례 등을 바탕으로
   추가 자율점검 실시 필요성 증대됨
                                [관련 근거]
○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부
   등) 제1항> 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제
   진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
   제8조(요양급여대상의 고시) ② 보건복지부장관은 제41조제2항에 따른 요양급여대상을
   급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재
   료로 구분하여 고시한다.
[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련)
1. 요양급여의 일반원칙
바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급하여야 한다

○ 건강보험 요양급여비용
분류번호 /일반명코드/ 일반명/ 규격/단위 /’20년 상한가
245
 243335BIJ,243336BIJ,243337BIJ  /Triamcinolone acetonide/  1mL/병 706원
                                                                               5mL/병 2,662원

 

❏ 자율점검 운영 방법 및 절차
❍ (점검대상) 트리암시놀론주 청구에 관한 사항
❍ (대상기간) 6개월 우선 점검 후 부당내역 확인 시 요양기관에서 자율적
대상기간 확대(최대 36개월)
❍ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출, 필요 시 30일 연장 가능
❍ (점검사항) ‘트리암시놀론주’를 산정기준 및 급여기준 등에 따라 적법하게 투여 및 청구하였는지 여부
- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검
❍ (방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위

   등에 대하여 [별첨 2] 자율점검 결과서와 입증자료를 함께 제출
- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제, 불성실 자료 제출 시 현지조사 실시

 

 

 

 

 

 

                      요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내
                                   - 트리암시놀론주 관련 -
자율점검제란 건강보험심사평가원이 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의
개연성이 있는 내역을 통보하여 요양기관 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히
신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양·의료
급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2020-215호, 시행
2020.9.24.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사
면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「트리암시놀론주」에 관한 자율점검은 ① 트리암시놀론주 구입 및 청구상
세내역(수량, 금액 등)이 일치하는지 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실
시한 행위가 동일한지 ③ 트리암시놀론주 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구
하였는지 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것
입니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 ( )년 ( )월부터 ( )년 ( )월
진료분(기관별 상이)에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인
할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.
아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여
주시기 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내
자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진
신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및
행정처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다.
다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의
해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

 

1) 자율점검 방법
2) 자율점검 운영 절차
[자율점검사항]
① 트리암시놀론주 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부 점검
② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검
③ 트리암시놀론주 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구하였는지 점검
[점검대상기간]
① 6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분
② 36개월: 착오청구 확인 시 2018.7.~2021.6.(36개월) 진료분 범위내 추가 점검
[제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출
[제출서류]
① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류
·자율점검결과서
·자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등
· 트리암시놀론주 의약품 거래원장, 거래명세서
※ 거래원장 스캔본과 거래명세서 엑셀파일을 요양기관 업무포털로 제출
② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출
③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류
[제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수
* 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가
** (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부
[문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부
김수진 팀장 (☎ 033-739-5902), 정현영 과장 (☎ 033-739-5935)
윤소은 대리 (☎ 033-739-5936), 최현진 대리 (☎ 033-739-5937)
황수진 대리 (☎ 033-739-5948), 한세진 대리 (☎ 033-739-5942)
송수민 대리 (☎ 033-739-5916), 송도원 대리 (☎ 033-739-5924)