의료급여 청구 부당사례 모음집(부록)...과징금

의료급여 청구 부당사례 모음집(부록)

1. 행정처분 및 과징금 부과의 기준
2. 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준

 

1 행정처분 및 과징금 부과의 기준
[의료급여법 제28조, 제29조, 동법 시행령 제16조의2 별표 2 및 제16조4 별표 3]
업무정지처분의 기준
1. 의료급여법 제28조(의료급여기관의 업무정지 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음
각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를
명할 수 있다.
1) 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는
시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때
2) 제11조의4를 위반하여 본인부담금을 미리 청구하거나 입원보증금 등 다른 명목의 비용을
청구한 경우
3) 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류제출을 하지 아니하거나 거짓 보고를 하거나 거짓
서류를 제출하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 기피한 경우

월 평균 부당금액/부당비율//0.5%이상1%미만/1% 이상2% 미만/2% 이상3% 미만/3% 이상4% 미만/4% 이상5% 미만
20만원 이상 ∼ 25만원미만                 -             -                10 20 30
25만원 이상 ∼ 40만원미만                 -            10              20 30 40
40만원 이상 ∼ 80만원미만              10 20 30 40 50
80만원 이상 ∼ 160만원미만               15 25 35 45 55
160만원 이상 ∼ 320만원미만           20 30 40 50 60
320만원 이상 ∼ 640만원 미만           25 35 45 55 65
640만원 이상 ∼ 1,000만원 미만      30 40 50 60 70
1,000만원 이상 ∼ 2,000만원 미만    35 45 55 65 75
2,000만원 이상 ∼ 3,000만원 미만   40 50 60 70 80
3,000만원 이상 ∼ 4,000만원 미만   45 55 65 75 85
4,000만원 이상 ∼ 5,000만원 미만   50 60 70 80 90
5,000만원 이상 ∼ 1억원 미만       55 65 75 85 95
1억원 이상                             60 70 80 90 100

[비고]
1) 월평균 부당금액은 조사대상 기간(의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로
급여비용을 청구하였는지 확인하기 위하여 6개월부터 36개월까지의 범위에서
보건복지부장관이 정하는 기간을 말한다. 이하 같다) 동안 의료급여기관이 속임수나 그
밖의 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 금액과 수급권자
또는 그 부양의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액(이하 “총
부당금액”이라 한다)을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다.
2) 부당비율(%)은 [총 부당금액/(급여비용 총액+급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액)])
×100으로 산출한다.
3) “급여비용 총액”이란 조사대상 기간 동안 심사결정된 급여비용(법 제11조제2항에 따라
심사청구 된 급여비용에 대하여 급여비용심사기관이 심사결정한 급여비용을 말한다)을
합산한 금액을 말한다.
4) “급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액”이란 조사대상 기간 동안 해당 의료급여기관의
급여비용 총액에는 포함되지 않으나 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로
시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 금액과 수급권자 또는 그 부양의무자에게
본인부담금을 부담하게 한 금액을 말한다.
5) 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지 기간을 3일씩 가산하되, 소수점
이하의 부당비율은 올림한다.
6) 월평균 부당금액이 40만원 미만인 경우에 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 50일을
초과하는 경우 50일로 보며, 위 표에 따라 계산한 업무정지 기간이 365일을 초과하는
경우 365일로 본다.
2. 의료급여기관이 법 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류의 제출을 하지 아니하거나 거짓
보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는
기피한 경우에는 업무정지 기간을 1년으로 한다. 다만, 서류 중 진료기록부, 투약기록,
의료급여비용계산서 및 본인부담금수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부를 제출하지
아니한 경우에는 업무정지 기간을 180일로 한다.

제3차 의료급여기관의 지정취소 기준
복지부장관은 제3차 의료급여기관이 법 제28조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 지정을
취소할 수 있으며 제3차 의료급여기관의 지정을 취소한 날부터 1년 이내에는 제3차 의료급여
기관으로 다시 지정할 수 없다.
과징금 부과기준
1. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총 부당금액의 2배, 10일을 초과 30일 이하인
경우에는 총 부당금액의 3배, 30일 초과 50일 이하인 경우에는 총 부당금액의 4배, 50일을
초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다.
2. 의료급여기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 12개월의 범위에서 과징금의 분할
납부를 하게 할 수 있다.
처분의 감경․가중 기준
1. 다음 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무정지기간을 2분의 1의 범위에서 감경하거나
면제할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게
급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.
가. 급여비용을 부당청구한 의료급여기관이 그 부당청구 사실이 발각되기 전에 보건복지부장
관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우.
나. 의료급여기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 급여비용 부당청구가
발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우.
다. 그 밖의 위반행동의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여
고시하는 감면기준에 해당하는 경우
2. 의료급여기관이 법 제28조제1항 및 제29조제1항에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 받은
이후 5년 이내에 법 제28조제1항제1호의 위반행위를 하였을 경우 (5년 이내의 기간 산정은
위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금 처분서를 송달받은 날까지로 한다)에는
해당 위반행위에 대한 업무정지 기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이
경우 업무정지 기간은 1년을 넘을 수 없으며 과징금은 총 부당금액의 5배를 넘을 수 없다.

 

2 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준
[보건복지부고시 제2020-225호]
제1조(목적) 이 기준은 국민건강보험법 제99조제1항 및 동법 시행령 제70조 제1항 별표5와
의료급여법 제29조제1항 및 동법 시행령 제16조의4 별표3의 규정에 의한 과징금을 부과함에
있어 요양기관(의료급여기관을 포함한다. 이하 같다)을 이용하는 자에게 심한 불편을 주는 경우
등으로 인하여 업무정지처분에 갈음하여 과징금을 부과할 수 있는 대상 및 분할납부 등을
규정함을 목적으로 한다.
제2조(과징금 부과대상) 요양기관이 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무정지처분에
갈음하여 과징금을 부과·징수할 수 있다.
1. 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주는 경우
가. 입원실, 응급실, 집중치료실, 수술실, 인공신장투석실, 장애인재활치료실, 방사선치료실과 같은
특수진료시설 중 하나 이상의 시설을 갖추고 해당 진료를 실시하고 있는 요양기관
나. 한센병, 결핵, 정신질환(입원환자), 만성신부전, 혈우병, 화상 등과 같이 장기간 동안 지속적인
진료를 요하는 특수질환의 환자를 주 진료대상으로 하는 요양기관
다. 처분을 받게 될 요양기관이 소재하고 있는 시·군·구에 당해 요양기관과 동일종별의 타
요양기관이 없는 경우.
다만, 의원급의 요양기관은 읍, 면, 동, 도서지역의 동일 섬에 의료법 제77조제2항에 의한
동일표시 전문과목의 타 요양기관이 1개 이하인 경우(전문과목 미표시 의원은 타 의원이 1개
이하인 경우로 함)로 하고, 약국의 경우는 타 약국이 1개 이하인 경우
라. 기타 요양기관을 이용하는 자에게 위 가 내지 다에 준하는 불편을 준다고 인정되는 경우
2. 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우
가. 국·공립 요양기관
나. 업무정지기간이 100일 이하인 요양기관
다. 요양기관이 행정처분 절차 중에 폐업하였거나, 법인이 개설한 요양기관이 대표자의 인격이
변경되어 처분대상기관이 없는 등으로 인하여 업무정지처분이 제재수단으로서 실효성이 없어
과징금 처분이 타당하다고 판단되는 경우

라. 여러 명이 공동으로 개설한 요양기관 중에서 조사 대상기간 동안에 개설자 및 개설기간을
달리함으로 인하여 각 개설자별 및 각 개설기간별로 부당금액이나 업무정지기간을 구분하여
산출하기 어려운 경우
마. 동일한 위반사유임에도 요양급여와 의료급여에 과징금처분과 업무정지처분을 각기 달리
요청해 처분의 통일성을 기할 필요가 있는 경우
바. 업무정지처분을 받고자하는 요양기관의 요구가 사회통념상 현저히 부당하여 과징금으로
처분하는 것이 타당하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우
제3조(과징금 신청) 제2조의 과징금 부과대상중 제1호의 각목과 제2호의 나목에 해당되는 요양기관이
업무정지처분에 갈음하여 과징금 처분을 받고자 할 경우에는 처분사전통지에 대한 의견제출 기한일
이내에 별지 제1호 서식에 의한 과징금 신청서를 제출하여야 한다.
제4조(과징금 분할납부) ① 요양기관은 업무정지처분에 갈음하여 부과된 과징금에 대해 다음 각호의
어느 하나에 해당하는 사유로 인하여 과징금 전액을 일시에 납부하기가 어렵다고 인정되는 때에는
분할납부를 신청할 수 있다.
1. 재해 또는 도난으로 재산에 심한 손실을 받은 때
2. 사업에 현저한 손실을 받은 때
3. 사업이 중대한 위기에 처한 때
4. 과징금납부대상자 또는 그 동거가족의 질병이나 중상해로 장기치료를 요하는 때
5. 기타 상기 사유에 준하는 사유가 있는 때
② 요양기관은 제1항에 의하여 과징금 분할납부를 신청하고자 하는 경우에는 과징금처분통지서의
과징금 납부 기한일 이내에 별지 제1호 서식에 의한 과징금 분할납부 신청서 및 그 사유를
증명하는 자료를 제출하여야 한다. 다만, 과징금 처분 전에 분할납부의사를 표시하는 경우에는
처분사전통지에 대한 의견제출 기한일 이내에 제출하여야 한다.
③ 보건복지부장관(국민건강보험법 제98조를 위반하여 과징금 처분을 받은 경우) 또는 시·도지사
(의료급여법 제28조를 위반하여 과징금 처분을 받은 경우)는 요양기관에서 과징금의 분할납부를
신청한 경우 별표 1의 기준에 따라 과징금의 분할납부 여부 및 분할납부 기간을 결정하고 그
결과를 요양기관에 통지한다. 다만, 과징금 행정처분 이전에 분할납부를 신청한 경우에는 그
결과통지를 행정처분서로 갈음한다

제5조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에
따라 2020년 10월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 9월 30일까지를 말한다)마다
그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.
부 칙
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

 

 

※ 참고자료
[의료급여기관 현지조사 관련 법령]
1. 의료급여법
<시행2019. 10. 24.>
제7조(의료급여의 내용 등) ① 이 법에 따른 수급권자의 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대한 의료급여의
내용은 다음 각 호와 같다.
1. 진찰ㆍ검사
2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급
3. 처치ㆍ수술과 그 밖의 치료
4. 예방ㆍ재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치
② 제1항에 따른 의료급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ한도 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로
정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다.
③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 의료급여의 기준을 정할 때에는 업무 또는 일상생활에 지장이
없는 질환 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 의료급여 대상에서 제외할 수 있다.
제9조(의료급여기관) ① 의료급여는 다음 각 호의 의료급여기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은
공익상 또는 국가시책상 의료급여기관으로 적합하지 아니하다고 인정할 때에는 대통령령으로 정하는
바에 따라 의료급여기관에서 제외할 수 있다.
1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관
2. 「지역보건법」에 따라 설치된 보건소·보건의료원 및 보건지소
3. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소
4. 「약사법」에 따라 개설등록된 약국 및 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀·필수 의약품센터
② 의료급여기관은 다음 각 호와 같이 구분하되, 의료급여기관별 진료범위는 보건복지부령으로
정한다.

1. 제1차 의료급여기관
가. 「의료법」제33조제3항에 따라 개설신고를 한 의료기관
나. 제1항제2호부터 제4호까지의 규정에 따른 의료급여기관
2. 제2차 의료급여기관: 「의료법」 제33조제4항 전단에 따라 개설허가를 받은 의료기관
3. 제3차 의료급여기관: 제2차 의료급여기관 중에서 보건복지부장관이 지정하는 의료기관
③ 제1항 각 호에 따른 의료급여기관은 정당한 이유 없이 이 법에 따른 의료급여를 거부하지
못한다.
④ 특별시장·광역시장·도지사 또는 시장·군수·구청장은 제1항 각 호에 따른 의료급여기관이
개설·설치되거나, 개설·설치된 의료급여기관의 신고·허가 및 등록 사항 등이 변경되었을
때에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 내용을 다음 각 호의 전문기관에 알려야 한다.
1. 제33조제2항에 따라 의료급여에 든 비용(이하 "급여비용"이라 한다)의 심사·조정 의료급여의
적정성 평가 및 급여 대상 여부의 확인 업무를 위탁받은 전문기관(이하 "급여비용심사기관"이라
한다)
2. 제33조제2항에 따라 급여비용의 지급업무를 위탁받은 전문기관(이하 "급여비용지급기관"이라
한다)
⑤ 제2항제3호에 따른 제3차 의료급여기관의 지정기준 및 지정절차 등에 관하여 필요한 사항은
보건복지부령으로 정한다.
제10조(급여비용의 부담) 급여비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 전부 또는 일부를 제25조에
따른 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금에서 일부를 부담하는 경우 그 나머지 비용은
본인이 부담한다.
제23조(부당이득의 징수) ① 시장·군수·구청장은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은
사람 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의
전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다.
② 시장·군수·구청장은 의료급여기관과 의료급여를 받으려는 사람이 공모하여 속임수나 그 밖의
부당한 방법으로 제1항에 따른 의료급여가 이루어진 경우에는 그 의료급여기관에 대하여
의료급여를 받은 사람과 연대하여 제1항의 부당이득금을 납부하게 할 수 있다.
③ 시장·군수·구청장은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은
의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 의료급여기관을 개설한

자에게 그 의료급여기관과 연대하여 제1항의 부당이득금을 납부하게 할 수 있다.
1. 「의료법」 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인
등의 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관
2. 「약사법」 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여 받아
개설·운영하는 약국
④ 시장·군수·구청장은 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 수급권자로부터
급여비용을 받았을 때에는 그 의료급여기관으로부터 해당 급여비용을 징수하여 수급권자에게
지체 없이 지급하여야 한다.
⑤ 시장·군수·구청장은 제1항 및 제2항에 따른 부당이득금 납부의무자가 부당이득금을 내지
아니하면 기한을 정하여 독촉할 수 있다.
⑥ 시장·군수·구청장은 제5항에 따라 독촉을 할 때에는 10일 이상 15일 이내의 납부기한을
정하여 독촉장을 발급하여야 한다.
⑦ 시장·군수·구청장은 제5항에 따라 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 부당이득금을 내지
아니하면 지방세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다.
⑧ 제1항 및 제2항에 따른 부당이득금 납부의무자는 그 거주지를 다른 특별자치시·특별자치도·
시·군·구로 이전한 경우에는 부당이득금을 새 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게
납부하여야 한다.
⑨ 제8항에 따라 부당이득금을 납부 받은 시장·군수·구청장은 이를 제25조에 따른 의료급여기급에
납입하여야 한다.
제28조(의료급여기관의 업무정지 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느
하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다.
1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게
급여비용을 부담하게 한 경우
2. 제11조의4를 위반하여 본인부담금을 미리 청구하거나 입원보증금 등 다른 명목의 비용을
청구한 경우
3. 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류제출을 하지 아니하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를
제출하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 기피한 경우
② 보건복지부장관은 제3차 의료급여기관이 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 지정을
취소할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 지정취소처분을 받은 제3차 의료급여기관을 그 지정을 취소한
날부터 1년 이내에는 제3차 의료급여기관으로 다시 지정할 수 없다.
④ 제1항에 따라 업무정지처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 의료급여를 하지 못한다.
⑤ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따른 처분을 한 경우에는 보건복지부령으로 정하는 바에
따라 그 사실을 급여비용심사기관 및 급여비용지급기관에 알려야 한다.
⑥ 제1항에 따른 업무정지처분의 효과는 그 처분이 확정된 의료급여기관을 양수한 자 또는 합병
후 존속하는 법인이나 합병으로 설립된 법인에 승계되고, 업무정지처분의 절차가 진행 중인
때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 대하여 그 절차를
계속 진행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인이
그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 경우에는 그러하지 아니하다.
⑦ 제1항에 따른 업무정지처분을 받았거나 업무정지처분 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은
사실 또는 행정처분 절차가 진행 중인 사실을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 양수인 또는
합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립된 법인에 지체 없이 알려야 한다.
⑧ 제1항 및 제2항에 따른 행정처분의 기준 등은 대통령령으로 정한다.
제29조(과징금 등) ① 보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조제1항제1호에 해당하여 업무정지처분을
하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가
있다고 인정되면 그 업무정지처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한
급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의
범위에서 분할 납부를 하게 할 수 있다.
② 보건복지부장관은 제1항에 따른 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 내지 아니하면
대통령령으로 정하는 바에 따라 제1항에 따른 과징금 부과 처분을 취소하고 제28조제1항에
따른 업무정지 처분을 하거나 국세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있고, 제33조제1항에
따라 과징금 징수에 관한 권한이 시·도지사에게 위임된 경우에는 시·도지사가 지방세
체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다. 이 경우 의료급여기관의 폐업등으로 제28조제1항에
따른 업무정지 처분을 할 수 없으면 국세 체납처분 또는 지방세 체납처분의 예에 따라
징수한다.
③ 보건복지부장관은 과징금을 징수하기 위하여 필요하면 다음 각 호의 사항을 적은 문서로 관할
세무관서의 장 또는 지방자치단체의 장에게 과세정보의 제공을 요청할 수 있다.
1. 납세자의 인적사항
2. 사용목적

3. 과징금 부과 사유 및 부과 기준
④ 제1항에 따른 과징금을 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 과징금의 금액과 그
밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
제32조(보고 및 검사) ① 보건복지부장관은 필요한 경우에는 기금의 관리·운용 및 의료급여와 관련된
사항에 관하여 시·도 및 시·군·구를 지도·감독하거나 필요한 보고를 하게 할 수 있다.
② 보건복지부장관은 의료급여기관(제12조에 따라 의료급여를 실시한 기관을 포함한다) 및
제11조제6항에 따라 급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 "대행청구단체"라 한다)에
대하여 진료·약제의 지급 등 의료급여에 관한 보고 또는 관계 서류의 제출을 명하거나 소속
공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.
③ 보건복지부장관 또는 시장·군수·구청장은 의료급여를 받는 사람에게 그 의료급여의 내용에
관하여 보고하게 하거나 소속 공무원으로 하여금 질문하게 할 수 있다.
④ 제2항 및 제3항에 따라 질문 또는 조사를 하는 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표 및
조사기간, 조사범위, 조사담당자, 관계 법령 등 보건복지부령으로 정하는 사항이 기재된
서류를 지니고 이를 관계인에게 보여주어야 한다.
⑤ 제2항 및 제3항에 따른 질문 또는 조사의 내용·절차·방법 등에 관하여 이 법에서 정하는
사항을 제외하고는 「행정조사기본법」에서 정하는 바를 따른다.
제33조(권한의 위임 및 위탁) ① 이 법에 따른 보건복지부장관의 권한은 대통령령으로 정하는 바에
따라 그 일부를 시·도지사에게 위임할 수 있다.
② 이 법에 따른 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 업무 중 수급권자의 관리, 급여비용의 심사ㆍ조정,
의료급여의 적정성 평가, 급여 대상 여부의 확인 및 급여비용의 지급 업무 등 의료급여에 관한
업무는 그 일부를 대통령령으로 정하는 바에 따라 관계 전문기관에 위탁할 수 있다. 이 경우
위탁에 드는 비용은 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 기금에서 부담한다.
제35조(벌칙) ① 제3조의3제3항에 따라 준용되는 「국민기초생활 보장법」 제23조의2제6항을
위반하여 금융정보·신용정보 또는 보험정보를 사용·제공 또는 누설한 사람은 5년 이하의 징역
또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.
② 삭제
③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에
처한다.

1. 제3조의3제3항에 따라 준용되는 「국민기초생활 보장법」 제22조제6항(같은 법 제23조제2항에서
준용하는 경우를 포함한다)을 위반하여 정보 또는 자료를 사용하거나 제공한 사람
2. 삭제
3. 대행청구단체의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 자
④ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에
처한다.
1. 제9조제3항을 위반하여 정당한 이유 없이 이 법에 따른 의료급여를 거부한 자
2. 제11조제6항에 따른 대행청구단체가 아닌 자로 하여금 급여비용의 심사청구를 대행하게 한 자
3. 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 제3자로 하여금 의료급여를 받게
한 자
4. 제28조제4항을 위반하여 업무정지기간 중에 의료급여를 한 의료급여기관의 개설자
⑤ 정당한 이유 없이 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류제출을 하지 아니하거나 거짓으로
보고하거나 거짓 자료를 제출하거나 검사를 거부·방해 또는 기피한 사람은 1천만원 이하의
벌금에 처한다.
제36조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는
개인의 업무에 관하여 제35조의 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게
도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당
업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.
제37조(과태료) ① 제28조제7항을 위반하여 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분 절차가 진행 중인
사실을 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립된 법인에 알리지 아니한 자에게는
500만원 이하의 과태료를 부과한다.
② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 100만원 이하의 과태료를 부과한다.
1. 제11조의2에 따른 서류보존의무를 위반한 자
2. 정당한 사유 없이 제29조의2제2항에 따른 서류제출을 하지 아니하거나 거짓 서류를 제출하거나
질문에 대하여 진술을 거부하거나 거짓으로 진술하거나 검사 등 조사를 거부·방해·기피한 자
③ 제1항 및 제2항에 따른 과태료는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관이
부과·징수한다.

2. 의료급여법 시행령
<시행 2021. 4. 20.>
제13조(급여비용의 부담) ①법 제10조에 따라 기금에서 부담하는 급여비용의 범위는 별표 1과 같다.
1. 삭제
2. 삭제
② 삭제
③ 제1항의 규정에 불구하고 법 제15조제1항의 규정에 의하여 의료급여가 제한되는 경우, 기금에
상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우 등 보건복지부령이 정하는 경우 또는 항목에
대하여는 보건복지부령이 정하는 금액을 수급권자가 부담한다.
④ 제1항의 규정에 따라 기금에서 부담하는 급여비용외에 수급권자가 부담하는 본인부담금(이하
“급여대상 본인부담금”이라 한다)과 제3항의 규정에 따라 수급권자가 부담하는 본인부담금은
의료급여기관의 청구에 의하여 수급권자가 의료급여기관에 지급한다.
⑤ 제4항의 규정에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금(별표 1 제1호라목ㆍ마목,
같은 표 제2호마목ㆍ바목 및 같은 표 제3호에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상
본인부담금은 제외한다. 이하 이 조에서 같다)이 매 30일간 다음 각 호의 금액을 초과한
경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 따라
시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급하여야 할 금액이 2천원 미만인
경우에는 이를 지급하지 아니한다.
1. 1종수급권자 : 2만원
2. 2종수급권자 : 20만원
⑥ 급여대상 본인부담금에서 제5항에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 다음 각 호의 금액을
초과한 경우에는 그 초과금액을 기금에서 부담한다. 다만, 초과금액이 2천원 미만인 경우에는
이를 수급권자가 부담한다.
1. 1종수급권자 : 매 30일간 5만원
2. 2종수급권자: 연간 80만원. 다만, 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원에 연간
240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원으로 한다.
⑦ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 제6항 본문의 규정에 따라 기금에서 부담하여야 하는
초과금액을 의료급여기관에 지급한 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 그 초과금액을
수급권자에게 지급하여야 한다.

제16조의2(행정처분의 기준) 법 제28조제8항에 따른 의료급여기관에 대한 행정처분의 기준은
별표 2와 같다.
제16조의3(과징금 미납자에 대한 처분) ① 보건복지부장관은 법 제29조제1항에 따른 과징금을 내야
할 자가 납부기한까지 과징금을 내지 아니하면 같은 조 제2항에 따라 납부기한이 지난 후 15일
이내에 독촉장을 발급하여야 한다. 이 경우 납부기한은 독촉장을 발급하는 날부터 10일 이내로
하여야 한다.
② 보건복지부장관은 과징금을 내야 하는 자가 제1항에 따른 독촉장을 받고도 그 납부기한까지
과징금을 내지 아니하면 법 제33조제1항 및 이 영 제19조제1호에 따라 과징금 징수에 관한
권한을 위임받은 시ㆍ도지사의 요청을 받아 과징금 부과처분을 취소하고 법 제28조제1항에
따른 업무정지처분을 하거나 국세 체납처분 또는 지방세 체납처분(법 제33조제1항 및 이 영
제19조제1호에 따라 과징금 징수에 관한 권한이 시ㆍ도지사에게 위임된 경우만 해당한다)의
예에 따라 징수하여야 한다.
③ 제2항에 따라 과징금 부과처분을 취소하고 업무정지처분을 하려면 처분대상자에게 서면으로
그 내용을 통지하여야 한다. 이 경우 그 서면에는 처분의 변경사유와 업무정지처분의 기간 등
업무정지처분에 필요한 사항이 포함되어야 한다.
제16조의4(과징금의 부과 기준) 법 제29조제4항에 따른 과징금의 부과 기준은 별표 3과 같다.
제18조(검사업무의 지원) 보건복지부장관은 법 제32조제2항에 따른 의료급여기관 및 대행청구단체에
대한 검사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 필요한 경우에는 「국민건강보험법」 제62조에 따른
건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)으로 하여금 그 업무를 지원하게 할 수 있다.

2021년 의료급여 청구 부당사례 모음집.pdf

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