현지조사 와 현지확인

현지조사? 현지확인? 둘은 어떻게 다른가?

 

현지조사와 현지확인의 차이에 대해 알아보자.

통상 의료기관에 방문하여 실시하는 조사 또는 심사는 현지조사일 것으로 생각하기 쉽고 실제로도

전문가가 아닌 경우 양자를 혼용하는 경우가 많습니다.

그에 따라 실제로는 현지확인이 이루어졌음에도 현지조사가 이루어진 것으로 오해하고 관장주체가

권한이 없다는 둥 조사 과정에서 의료기관과 조사인 사이 옥신각신하는 웃지 못할 해프닝이 벌어

지기도 한다.

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하지만 현지조사와 현지확인은 그 법적 근거, 관장 주체, 선정기준, 실시시기, 결과처리에 모두 차이가

있으므로 양자를 잘 구별할 줄 알아야 조사 대응 및 향후 법적 대응까지도 원활히 수행할 수 있다.

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먼저 법적 근거를 비교해보면, 현지조사는 국민건강보험법 제97조 제2항 및 98조에 근거한 것으로,

보건복지부장관의 주관 하에 보고를 받거나 검사를 명할 권한을 토대로 이루어집니다.

<국민건강보험법>

제97조(보고와 검사)

② 보건복지부장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양·약제의

지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나

관계 서류를 검사하게 할 수 있다.

 

제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에

대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.

2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의

검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 경우

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반면에 현지확인은 국민건강보험법 제96조 제2항 및 동법 시행규칙 제20조에 기초한 것으로 업무 관장

은 건강보험심사평가원장이 한다는 점에 본질적인 차이가 있습니다.

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TIP 현지 확인은 다른 말로 방문심사라고 표현하기도 한다.

<국민건강보험법>

제96조(자료의 제공)

② 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관,

「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 요양급여비용을 심사

하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록·출입국관리·진료기록·의약품공급 등의 자료로서

대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다.

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<국민건강보험법 시행규칙>

제20조(요양급여비용의 심사ㆍ지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사

청구 내용이 법 제41조제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부

장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조

및 법 제96조에 따라 제공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금

현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다.​

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<요양급여비용의 심사·지급업무 처리기준>
제6조(요양급여비용 내역의 현지확인) ①심사평가원의 원장은 제2조 및 제5조의 규정에 의하여 요양기관

으로부터 제출받은 자료, 법시행규칙(이하 "규칙"이라 한다) 제12조의 규정에 의하여 요양기관으로부터

통보받은 요양기관현황 등 요양급여비용 산정내역에 관한 사항 등에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다

고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 대하여 현지출장하여 확인을 하게 할 수 있다.

②제1항의 규정에 의하여 심사평가원의 소속직원이 현지출장하여 확인을 하는 경우에는 별지 제2호서식

에 의한 요양급여비용 현지확인통보서와 심사평가원의 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 요양기관

의 장에게 제시하여야 한다.

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양자는 선정기준에도 차이가 있는데, ​현지조사의 경우 아래의 기준으로 선정을 하게 되지만,

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◦ (정기현지조사) 연간 조사계획 및 여건에 따라 현지조사 효율성 시급성 등 감안하여 적정수 기관 선정

- (의뢰기관) 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 국민신고, 부당청구감지시스템을 활용하여 선정된

    기관, 본인부담과다징수 다발생 기관 등

◦ (기획현지조사) 건강보험제도 운영상 또는 사회적 문제가 된 분야, 건강보험재정 손실이 우려되는 분야

◦ (긴급조사) 정기조사를 원칙으로 하되, 특별한 사유*에 해당되는 기관으로 조사목적 달성 등을 위해

    긴급한 조사가 불가피한 경우에 한해 실시

* 거짓ㆍ부당청구 개연성이 높은 기관 으로 증거 인멸 또는 폐업 우려가 있는 기관 등

◦ (이행실태조사) 업무정지처분 기간 중 ① 편법으로 양도ㆍ양수를 하고 처분기간 종료 후 동일 장소에

    재개설한 것으로 의심되는 요양기관 ② 요양급여비용 심사청구를 의뢰한 요양기관 ③ 원외처방전을

    발행한 요양기관 등

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현지확인의 경우에는 "요양기관 제출자료 및 요양기관 현황통보 등 요양급여비용 산정 내역 등에 대한

사실 여부 확인이 필요한 경우" 시행하게 됩니다.

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실시 시기에도 차이가 있는데, 현지조사가 주로 분기에 이루어지고, 부수적으로 수시로 실시를 하는

반면에 현지확인은 수시로 실시하게 됩니다.

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처리 결과는 현지조사의 경우 부당금액에 따라 행정처분 및 고발을 하고, 이에 불복할 경우 행정심판

또는 행정소송을 제기하는 방법으로 다투게 되고, 현지확인의 경우 현지 계도 및 심사조정을 하거나,

필요시에는 현지조사를 의뢰하는 방법을 취하게 됩니다. 이에 불복하는 경우 의료인 측은 재심사

조정청구, 이의신청, 심판청구, 행정소송을 제기할 수 있습니다.​

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이상 현지확인과 현지조사의 차이에 대해 살펴보았습니다. 정리하자면 현지조사는 보건복지부장관이

관장하는 반면 현지확인(방문심사)는 건강보험심사평가원장의 관장 아래 실시되는 것이고, 조사 결과

에 따른 처분에도 차이가 있는 만큼 양자를 잘 구별해두는 것이 중요하다는 점을 기억하시기 바랍니다.