2022년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고/22.3.29

2022년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고/22.3.29/ 정상환/ 보험평가과
                   2022년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고
  - 작업치료, 조영제 구입·청구 불일치 등 7개 항목에 대해 순차적으로 실시
    관절천자 항목은 사전예방 효과에 중점을 둔 ‘부당청구 예방형 자율점검’으로 실시

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 2022년 3월부터 ‘작업치료’ 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로

의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정하여 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도이다. ※자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사․행정처분은 면제한다.

 

○자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율점검

운영협의체’ 논의를 통해 선정한다.

□올해 자율점검 대상항목 및 시행시기는 다음과 같다.

연번	대상 항목	시행시기	비고
1	작업치료- 단순, 복합, 특수	상반기	신규
2	조영제(주사제) 구입·청구 불일치
3	해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치
4	한방 급여약제 구입·청구 불일치	하반기	재점검
5	치과 의치조직면 개조
6	약국 조제료 야간가산
7	관절천자-치료목적		신규(시범사업)

※ 시행시기는 코로나 19 상황 및 일정에 따라 변경될 수 있음

 

① 작업치료- 단순, 복합, 특수

○ (원칙) 작업치료는 실시 인력, 방법 및 시간 등에 따라 단순작업치료, 복합작업치료, 특수작업치료로

구분하여 급여 비용을 산정한다.

 

                            <요양급여기준 및 수가(’22.1. 의원급)>

• 단순작업치료(MM111): 1인의 작업치료사가 2인 이상의 환자를 상대로 동시에 10분 이상의 훈련을

실시하는 경우에 산정(4,810원, 53.3점)

• 복합작업치료(MM112): 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 10분 이상∼30분 정도

실시한 경우에 산정(9,430원, 104.5점)

• 특수작업치료(MM113): 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 30분 이상 다양한

치료를 실시한 경우에 산정(13,650원, 151.28점)

 

○ (개선 필요사항)실제 진료한 내역에 따라 정확하게 수가를 청구하여야 하나 단순작업치료나 복합

작업치료 시행 후 높은 수가(특수작업치료)로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 확인되었다.

 

② 조영제(주사제) 구입·청구 불일치

○ (원칙) 요양급여비용 청구는 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 청구하여야 한다.

○ (개선 필요사항) 조영제(주사제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른

약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되었다.

 

③ 해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치

○ (원칙) 요양급여비용 청구는 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 청구하여야 한다.

○ (개선 필요사항) 해열, 진통, 소염제(114제제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량하여 청구

하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되었다.

 

④ 한방 급여약제 구입·청구 불일치

○ (원칙) 요양급여비용 청구는 실제 처방·투약한 용량을 기준으로 청구하여야 한다.

○ (개선 필요사항) 그간의 자율점검 실시(415개소) 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량

보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는

것으로 확인되어 2022년에도 자율점검을 지속 추진 예정이다.

 

⑤ 의치조직면 개조

○ (원칙) 의치조직면 개조는 의치의 부적합이 존재하는 경우 등의 상황에서 시행 후 산정하며

요양기관에 내원한 수진자의 실제 진료내역에 따라 산정하여야 한다.

                                 <요양급여기준 및 수가(’22.1. 치과병의원급)>

• 첨상(직접법, U1511)): 의치의 내면 부적합이 존재하는 경우, 자가 중합형 의치상용레진을 이용하여

진료실에서 의치 내면을 개조한 경우(연 1회 인정, 93,290원, 1,028.51점)

• 첨상(간접법, U1512): 의치의 내면의 부적합과 수직 고경 상실이 존재하는 경우, 기능인상을 채득

하여 주모형을 제작하고 교합기에 장착한 후, 의치상용레진을 적용한 경우

(연 1회 인정, 181,210원, 1,997.91점)

• 개상(rebasing, U1513): 의치의 내면 부적합과 수직 고경 상실이 존재하며, 의치 변연 및 연마면의

조정이 교합기에 장착한 후, 의치상용레진을 적용한 경우(연 1회 인정, 229,250원, 2,527.54점)

• 조직 조정(Tissue conditioning, U1514): 의치 하방의 연조직에 과도한 압박이나 남용이 관찰되거나

잇몸 염증이 존재하는 경우, 의치상 내면에 연질 이장재를 적용하여 일정 시간이 경과한 후 과량의

연질 이장재를 제거하는 경우(연 2회 인정, 60,580원, 667.94점)

 

○ (개선 필요사항) 그간의 자율점검 실시(102개소) 결과, 첨상(직접법) 실시 후 개상으로 청구하는

등 높은 수가로 대체청구 및 중복청구 등의 사례가 반복되고 있어 2022년에도 자율점검을

지속 추진 예정이다.

 

⑥ 약국조제료 야간가산

○ (원칙) 약국조제료의 야간 및 공휴 가산은 평일 18시(토요일은 13시)부터 다음날 9시 사이에

조제·투약하거나 공휴일에 조제·투약하는 경우에는 조제 기본료, 복약지도료 및 조제료 소정점수

의 30%를 가산한다.

- 또한, 약국의 약사 1인당 1일 조제 건수에 따라서 조제료 등(조제료, 약국관리료, 조제 기본료,

복약지도료)을 차등 지급한다.

 

○(개선 필요사항) 그간의 자율 점검 실시(150개소) 결과, 약국 조제료 야간 및 공휴일 가산 착오

청구 등 약국 차등 수가 산정기준을 위반하는 기관이 다수 확인되어 2022년에도 자율점검을

지속 추진 예정이다.

- 동 항목은 그간의 현지조사 실시 결과 거짓청구가 아닌 ‘단순·착오청구’에 해당되어 자율점검 항목

으로 연계하였다.

 

⑦ 관절천자 - 치료목적

○ (원칙) 관절천자의 경우 목적별(검사, 치료)로 수가가 다르므로 목적·시행 내용별로 맞게 청구

하여야 한다.

                                      <관련수가(’22.1. 의원급)>

• 관절천자[편측] [간단한 검사 또는 관절액이동술 포함, C8020 ] : 15,210원(168.57점)

• 관절천자 [편측]- 치료목적(C8020010) : 19,770원(219.14점)

○(개선 필요사항) 검사를 목적으로 관절천자를 시행한 후 치료를 목적으로 관절천자를 시행하였

다고 수가를 청구하는 사례가 있는 것으로 확인되었다.

※ 동 항목은 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목에 해당되어 예방중심의 관리를 위한 ‘부당청구

예방형 자율점검제’로 추진 예정

‘부당청구 예방형 자율점검제’ ☞ 부당 개연성이 높은 기관들에게 청구행태 개선 기회 부여 후 관찰을 통해 청구행태 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보하면 해당 의료기관은 부당청구 내용을 자율적 으로 점검해 반환하는 방식

<부당청구 예방형 자율점검제 추진절차>

①자율 점검 항목 공개

②점검 대상자 선정 및 통보 (1차 개선 요청)

③청구 행태 관찰 (3~6월)

④점검 대상자 선정 및 통보

⑤자율 점검 후 결과 제출

⑥정산 심사 , 결과 통보 , 환수

⑦사후관리 * 필요시 현장안내 및 현지 조사 실시

보건복지부, 심사평가원

심사 평가원

심사 평가원

심사 평가원

요양기관

심사평가원 공단

심사 평가원

 

□ 건강보험심사평가원은 3월부터 작업치료 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을

자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보하여 진행될 예정이다.

○또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나

행정처분을 면제한다.

 

□ 보건복지부 이상희 보험평가과장은 “자율점검 대상으로 통보를 받은 의료기관은 착오 청구사항에

대하여 다시 한번 스스로 점검하여 만약 잘못 청구한 것이 있다면 그러한 사실을 건강보험심사평가원

에 알려 주시기 바란다”라고 밝혔다.

 

○ 또한 “대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는

경우 적극 신고해달라”라고 당부했다.

 

<붙임>

1. 자율점검제도 개요

□ 추진배경 및 필요성

ㅇ 의료계에서는 사후조사에 대한 거부감 및 부정적 인식 점차 확산, 사전 계도․예방 중심

관리로의 전환 등을 요구*

* 착오청구의 경우 행정처분 면제, 부당청구 관련 사항에 대한 사전 확인 및 자율점검 기회 제공 등

 

□ 추진 내용

ㅇ (개념) 착오 등 부당의 개연성이 단순․반복적으로 확인되는 사항 등에 대하여 그 내역을 요양

기관에 통지하고,

- 요양기관은 자체점검을 통해 착오 청구 등에 대한 요양급여 비용 반납 등 자율적으로 시정할 수

있도록 함

☞ 자율점검 성실 신고, 착오 등 부당내역 반납 시

① 현지조사 면제,

② 행정처분(과징금, 업무정지) 면제의 인센티브 제공

 

ㅇ (대상) 착오 등 부당의 개연성이 있는 모든 요양기관을 포함

                                        <추진 체계>

대상기관 선정	➜	착오청구 등 내역통지	➜	자율신고 (반납요청, 관행개선)	➜	부당이득금 환수	➜	개선여부 관찰
(복지부)		(심평원)		(요양기관)		(공단)		(심평원)

2. ’18∼’21년 자율점검 대상 항목

연번	시행 시기	진료과	대상 항목
1	‘17.12.	치과	측두하악관절규격촬영
2	‘18.5.	한방	건식부항술-주관법
3	‘18.7.	의과	유방절개생검
4	‘18.8.	약국	약국 차등수가
5	‘18.11.	의과	하지정맥류 수술
6		의과	정맥 마취-부위(국소)마취
7		한방	첩약 조제 당일 진찰료 및 검사료
8	‘19.4.	의과	인·후두소작술
9		약국	약국 차등수가
10		치과	치과 임플란트 1,2단계 후 3단계 미 청구
11	‘19.5.	의과	방사선 영상진단 판독료(보훈병원 대상)
12	‘19.7.	의과	촉탁의 원외처방 당일 진찰료 산정
13		치과	의치 조직면 개조
14		약국	의약분업 예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치
15	‘19.8.	의과	기질성 정신질환에 실시한 개인정신치료
16		의과	트리암시놀론주사제를 사용한 병변내 주입요법
17	‘19.10.	의과	방사선 영상진단 판독료(종합병원 대상)
18	‘19.12.	의과	외이도이물제거술
19		한방	한방 구술
20	‘20.9.	의과	통증자가조절법(PCA)
21		의과	원내 직접조제 착오청구
22	‘20.11.	의과	모자동실입원료
23		한방	한방급여약제 구입·청구 불일치
24	‘20.12.	의과	산립종 절개술
25		치과	치과 틀니 진료단계별 중복 청구
26	‘21.4.	의과	검사료 중복청구
27		한방	한방 급여약제 구입·청구 불일치
28		치과	틀니 진료단계별 중복청구
29	‘21.6.	의과	검사료 중복청구
30	‘21.7.	치과	틀니 진료단계별 중복청구
31	‘21.9.	의과	정맥 마취-부위(국소)마취
32	’21.10.	의과	정맥내 일시주사(시범사업)
33	‘21.11.	약국	의약분업 예외지역약국 의약품 구입·청구 불일치
34	‘21.12.	의과	트리암시놀론주 구입·청구 불일치