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심사참고자료목록이 업데이트 [TNF-α inhibitor 제제 등 생물학적 제제 약제] - TNF inhibitors 구분 상병 심사시 참고자료 레미케이드 (Infliximab) 심퍼니 (Golimumab) 엔브렐 (Etanercept) 휴미라 (Adalimumab) 중증의 활동성 류마티스 관절염 ○ 최초투여 DMARDs 투약 이력(약제명 및 투여기간) - 잠복결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 ○ 평가: (성인) DAS28 반응평가 결과지 (6개월마다) ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 중증의 강직성척추염 ◯ 최초투여 - 방사선학적 기준(SI JOINT 영상판독지), 임상적기준 자료 - 약제 투약..

2022년 심사 사후관리 업무 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-08-23 '심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다. 첨부파일을 참고하시기 바랍니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3320, 3330, 3322, 3323, 3331, 3333) 심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항,..

2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가) 심사관리부/2022-07-28 '심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다. 첨부파일을 참고하시기 바랍니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3320, 3330, 3322, 3331, 3333) 심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항 ②..

심사지침사례」제정 공고(건강보험심사평가원 공고 2022-183호) /기준개선부/2022-07-19 건강보험심사평가원 공고 제2022-183호 요양급여비용 심사 지급업무.처리기준」제4조 제4항 규정에 따라 심사평가원장이 심사기준을 적용 함에 있어 명확히 하고자 공고.운영하고 있는 심사지침을 다음과 같이 제정 공고합니다. 2022년 7월 19일 건강보험심사평가원장 □ 공고 주요내용 ○ 신설 : 4항목(52사례) 연번 분류 제목 주요 사항 1 제1장 기본진료료 추간판장애 등 상병으로 통증 조절 위해 입원한 사례 인정여부 (의과 9기관 31사례) 입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화 2 제1장 기본진료료 추간판장애 등 상병으로 통증 조절 위해 비..

2022년 제5차 약제급여평가위원회 심의결과 공개/약제관리실 신약등제부/2022-05-12 자료문의 약제관리실 신약등재부 부 장 공 지 련 033-739-1360 팀 장 권 태 경 033-739-1374 팀 장 배 윤 경 033-739-1373 2022년 제5차 약제급여평가위원회 심의결과 공개 □ 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 2022년 제5차 약제급여평가위원회에서 심의한 결과를 다음과 같이 공개한다. ○ 결정신청 약제의 요양급여 적정성 심의결과 품 목 제약사 효능․효과 심의 결과 졸겐스마주 (오나셈노진 아베파르보벡) 한국노바티스㈜ SMN1 유전자에 이중대립형질 돌연변이가 있는 척수성 근위축증(SMA) 환자 급여의 적정성이 있음 *요양급여 사전승인, 환자단위 성과기반 위험분담 및 총액제한 적용 조건 ..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 기본진료료 격리실 고시 제2019-275호 O 격리실 입원이 필요한 사유를 확인할 수 있는 검사결과, 진료기록, 의사소견서, 격리실 입원기간 2 기본진료료 정신과 장기입원 O 타의 입원: 6개월마다 계속입원승인서(시장, 군수, 구청장 승인) O 자의 입원: 1~2년마다 경과기록지 3 검사료 Helicobacter pylori검사(누589) 고시 제2018-80호 O 궤양 확진여부 4 검사료 ..

심사참고자료목록이 업데이트 되었습니다. 첨부한 심사참고자료목록 내과항목 시트에 '경피적 대동맥판 삽입(자658)' 관련 심사참고자료를 22.5.4 추가하였습니다. 신속하고 정확한 심사처리를 위해 청구 시 자료확인 부탁드립니다. [내과계] 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 검사료 세포표지검사(누081) 고시 제2019-255호 O 검사결과지(검사일, 검체종류, 진단명, 검사종류 포함) 2 검사료 조직구축학적검사(나550라) O 병리검사결과지 3 검사료 면역조직(세포)화학검사 (나567) 고시 제2021-128호 O 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 - 모두 첨부 4 검사료 비유전성질환 유전자검사 (나583) 고시 제2016-226호 O 골수검사결과지, 병리검사결과지 5 검사료 근전도검사(나..

2022년도 선별집중심사 항목 공개/ 심사운영실 심사운영부/2021-12-31 심평원, 2022년도 선별집중심사 항목 공개 - 심사상 관리 7항목, 진료비 관리 8항목, 환자안전 관리 3항목 - □ 건강보험심사평가원(원장 김선민, 이하 ‘심평원’)은 31일(금) 심평원 홈페이지를 통해 2022년도 선별집중심사 항목을 공개한다. ※「선별집중심사」란? - 진료비 증가, 심사상 문제, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정하여 사전예고 후 집중심사를 통해 요양기관의 자율적진료경향 개선을 유도하는 사전 예방적 심사제도 ○ 심평원은 요양기관의 적정진료를 유도하고 국민의료비의 효율적 관리를 위해 2007년부터 선별집중심사를 실시해왔다. □ 2022년도 선별집중심사 항목은 총 18항목으로 △..

심사지침 개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2021-333호) 심사기준2부/2021-12-27 □ 공고 주요내용 ○ 심사지침 개정(신설 및 삭제) - 총 3항목 연번 분류 제목 주요 개정사항 1 제9장 처치 및 수술료 등 수술료 불인정 시 제반비용 인정여부 수술료 불인정 시 제반비용 (행위, 약제, 치료재료)에 대한 인정기준 지침 신설 2 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 수가 산정방법 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 신설로 해당 지침 삭제 3 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 복잡 적용기준 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 신설로 해당 지침 삭제 □ 시행일 - 2022년 1월 1일 진료분부터 □ 문의 - 심사기준 2부 033) 739-4..

심사지침 신설 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2021-243호)/심사기준1부/2021.11.1 □ 공고 주요내용 ○ 심사지침 신설 - 총 1항목 연번 분류 제목 주요 신설사항 1 제1장 기본진료료 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통 에 대한 입원료 인정기준 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통 상병에 대한 입원료 인정기준 신설 □ 시행일 - 2021년 11월 1일 진료분 부터 □ 문의 - 심사기준 1부 033) 739-4732, 4730~4734 건강보험심사평가원 공고 제2021 - 243호 「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 신설·공고합니다. 2021년 9월 30일 건강보험심사평가원장 「심사지침」신설 심사지침을 다음과 같이 신설..