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심사지침 개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2021-333호) 심사기준2부/2021-12-27 □ 공고 주요내용 ○ 심사지침 개정(신설 및 삭제) - 총 3항목 연번 분류 제목 주요 개정사항 1 제9장 처치 및 수술료 등 수술료 불인정 시 제반비용 인정여부 수술료 불인정 시 제반비용 (행위, 약제, 치료재료)에 대한 인정기준 지침 신설 2 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 수가 산정방법 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 신설로 해당 지침 삭제 3 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 복잡 적용기준 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 신설로 해당 지침 삭제 □ 시행일 - 2022년 1월 1일 진료분부터 □ 문의 - 심사기준 2부 033) 739-4..

심사지침 신설 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2021-243호)/심사기준1부/2021.11.1 □ 공고 주요내용 ○ 심사지침 신설 - 총 1항목 연번 분류 제목 주요 신설사항 1 제1장 기본진료료 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통 에 대한 입원료 인정기준 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통 상병에 대한 입원료 인정기준 신설 □ 시행일 - 2021년 11월 1일 진료분 부터 □ 문의 - 심사기준 1부 033) 739-4732, 4730~4734 건강보험심사평가원 공고 제2021 - 243호 「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 신설·공고합니다. 2021년 9월 30일 건강보험심사평가원장 「심사지침」신설 심사지침을 다음과 같이 신설..

연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 약제 항혈우인자제제 - 그린모노주 - 훽나인주 - 훼이바주 - 노보세븐알티주 - 베네픽스주 고시 제2018-280호 고시 제2019-252호 고시 제2020-107호 O 입퇴원 요약 및 경과 기록지(inhibitor유무, bleeding정도, 수술, 체중 등 포함) O 의사처방지(투여 용량, 투여일자 및 투여시간대별 기록지 ) O 혈우인자 검사결과 O 일별 검사결과에 따른 시간대별 투여기록지 2 약제 싸이메빈정주 고시 제2015-205호 O CMV검사 결과지, 입퇴원기록지, 경과기록지 3 약제 엘라스폴 고시 제2013-127호 O 활력증후(V/S), CBC 결과 O 폐기능 저하 관련자료(PaO2/FiO2, 인공호흡 여부) O 폐동맥쐐기압, 흉부방사선판독지, A..

연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 기본진료료 치과 장기입원 (2주 이상) 보험급여과-3236호 O 수술기록지, 경과기록지(장기입원) 2 처치 및 수술료 등 상악골골절 관혈적정복술 고시 제20 15-155호 O 수술기록지, 영상자료, 검사결과지 3 처치 및 수술료 등 하악골골절 관혈적정복술 고시 제20 18-281호 O 수술기록지, 영상자료, 검사결과지 4 처치 및 수술료 등 상악골 및 하악골 성형술 고시 제20 07-37호 O 수술기록지, 수술 전·후 영상자료, 교정 전 모델(있는 경우) 5 처치 및 수술료 등 악관절 성형수술 O 수술기록지, 영상자료 6 방사선진단 및 방사선치료료 Cone Beam CT 고시 제20 09-122호 O 파노라마 영상, 콘빔영상 판독지 7 방사선진단 및 방사선치료..

연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 비고 1 기본진료료 ESWL 입원 O 경과기록지, 시술기록지, 영상판독지, 입원 사유 및 관련 검사결과지 등 2 기타 고액(천만원 이상) O 경과기록지, 수술기록지 등 3 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제2021-128호 O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버동소 4 약제 탁소텔주 보험급여과-4943호 고시 제2004-61호 O 이전 항암 치료이력을 확인할 수 있는 경과기록지, 호르몬요법 실패 확인시점의 영상검사 판독결과지, 약제 변경사유 5 약제 엑스탄디, 자이티가, 제브타나 O 이전 항암 치료이력을 확인할 수 있는 경과기록지, Docet..

연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 기본진료료 안과 장기입원(2주 이상) 보험급여과-3236호 O 수술기록지, 경과기록지(장기입원), 필요 시 입퇴원기록지 2 기타 고액진료건 O 안과: 800만원 이상 수술기록 첨부 O 이비인후과: 1000만원 이상 수술기록 첨부 3 약제 루센티스주 아일리아주사 ※ 연령관련 황반변성 상병에 투여 시 고시 제2021-101호 O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출 대상: 1차청구, 4차청구, 교체약제 1차청구, 교체약제 4차청구 O 제출자료 √ 1차청구 - (1차투여 전) ① FAG(or ICGA) ② OCT ③ 양안 교정시력과 병력이 기재된 진료기록 √ 4차청구 - (1차투여 전) ① FAG(or ICGA) ② OCT ③ 양안 교정시력과 병력이..

연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 기본진료료 신생아 중환자실 입원료 고시 제2016-204호 O 출생 시와 1주일 간격으로 체크한 체중 증감 기록 O 사유를 확인할 수 있는 진료기록부, 의사소견서 2 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제2021-128호 O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버동소 3 검사료 인유두종 바이러스 검사 고시 제2017-265호 O 선행검사 결과(PAP SMEAR) 4 검사료 지속적 비디오뇌파검사(나615) 고시 제2018-254호 O 비디오뇌파판독지 O 간질 수술 전 검사의 경우 2가지 이상 간질 약제를 6개월 이상 투여에도 조절되지 않음을 확인할..

연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제2021-128호 O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버동소 2 검사료 근전도검사(나611) 신경전도검사(나612) 고시 제2007-92호 O 시행 날짜, 부위 기재 O 양측 시행시 검사 결과지 및 진료기록부 첨부 O 정형외과 수술 전 시행 시 검사 결과지와 초진 또는 경과기록 첨부 3 검사료 항산균약제감수성검사 O 접수증 혹은 결과지 4 검사료 호흡기류용적검사 O 폐관련 상병 혹은 증상 및 징후 5 마취료 STE(Selective Transforaminal Epidural block) 고시 제2009-1..

첨부한 심사참고자료목록 내과항목 시트에 '에피디올렉스내복액' 관련 심사참고자료가 업데이트 되었습니다. 신속하고 정확한 심사처리를 위해 청구 시 자료확인 부탁드립니다 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 비고 1 검사료 세포표지검사(누081) 고시 제20 19-255호 O 검사결과지 (검사일, 검체종류, 진단명, 검사종류 포함) 2 검사료 조직구축학적검사(나550라) O 병리검사결과지 3 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제20 21-128호 O 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 - 모두 첨부 4 검사료 비유전성질환 유전자검사(나583) 고시 제20 16-226호 O 골수검사결과지, 병리검사결과지 5 검사료 근전도검사(나611) 신경전도검사(나612) 고시 제2007-92호 O 시행 ..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적 으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 공통 분야 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 비고 1 기본 진료료 격리실 고시 제20 19-275호 O 격리실 입원이 필요한 사유를 확인할 수 있는 검사결과, 진료기록, 의사소견서, 격리실 입원기간 2 기본 진료료 정신과 장기입원 O 타의 입원: 6개월마다 계속입원승인서(시장, 군수, 구청장 승인) O 자의 입원: 1~2년마다 경과기록지 3 검사료 Helicobacter pylori검사(누589) 고시 제20 18-80호 ..