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자료문의 약제관리실 신약등재부 부 장 공 지 련 033-739-1360 팀 장 장 세 락 033-739-1381 팀 장 김 동 원 033-739-1373 2021년 제2차 약제급여평가위원회 심의결과 공개/약제관리실 신약등재부/2021-03-05 □ 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 2021년 제2차 약제급여평가위원회에서 심의한 결정신청 약제의 요양급여 적정성 심의결과를 다음과 같이 공개한다. 품 목 제약사 효능․효과 심의 결과 프랄런트펜주 75, 100mg (알리로쿠맙) ㈜사노피- 아벤티스 코리아 원발성 고콜레스테롤혈증 및 혼합형 이상지질혈증, 죽상경화성 심혈관계 질환 급여의 적정성이 있음 울토미리스 (라불리주맙) (주)한독 성인의 발작성 야간 혈색소뇨증(PNH)의 치료 평가금액 이하 수용시 급여의 적정..

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] ■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력 하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다. 다. 삭제 라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요..

급여범위에 대한 질의 회신 보험급여과-227호 2021.01.12 행정해석 ○ (A병원 질의내용) BRCA 유전자검사 양성이나 유방암 확인되지 않은 환자에서 위험감소 양측유방전절제술 및 유방재건술 시행시 급여범위에 대한 질의 - BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성이지만 유방암은 확인되지 않은 환자에게 유방전절제술을 시행할 경우 급여 대상인지, 아니면 예방적 진료로 비급여 대상인지 여부 - 유방전절제술이 급여 대상이라면, 유방전절제술 후 시행하는 유방재건술은 “보건복지부 고시 제2017-173호”를 적용하여 선별급여 대상인지, 비급여 대상인지 여부 ○ (질의 회신 내용, 보험급여과-227호(2021.1.12.)) 가. BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성이지만, 유방암은 확인되지 않은 환자에게 유방전..

보험급여과-227호 행정해석 급여범위에 대한 질의 회신 2021.1.12 ○ (A병원 질의내용) BRCA 유전자검사 양성이나 유방암 확인되지 않은 환자에서 위험감소 양측유방전절제술 및 유방재건술 시행시 급여범위에 대한 질의 - BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성이지만 유방암은 확인되지 않은 환자에게 유방전절제술을 시행할 경우 급여 대상인지, 아니면 예방적 진료로 비급여 대상인지 여부 - 유방전절제술이 급여 대상이라면, 유방전절제술 후 시행하는 유방재건술은 “보건복지부 고시 제2017-173호”를 적용하여 선별급여 대상인지, 비급여 대상인지 여부 ○ (질의 회신 내용, 보험급여과-227호(2021.1.12.)) 가. BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성이지만, 유방암은 확인되지 않은 환자에게 유방전절..

「심사지침」 개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2020-340호) □ 공고 주요내용 ○ 심사지침 신설 및 개정 - 총 16항목(신설:1항목, 개정:15항목) □ 시행일 - 2021년 1월 1일 진료분부터 건강보험심사평가원 공고 제2020 - 340호 「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 개정·공고합니다. 2020년 12월 21일 건강보험심사평가원장 「심사지침」개정 심사지침을 다음과 같이 개정한다. 부 칙 이 심사지침은 2021년 1월 1일부터 시행한다. [신설]1 제목: 서121 이온삼투요법과 다른 물리치료를 병행 시 적용기준 세부내용: 「서121 이온삼투요법 인정기준」의 ‘외래진료시 이온삼투요법을 다른 물리치료와 병행 ..

2020년 제11차 약제급여평가위원회 심의결과 공개 약제관리실 신약등재부/2020-11-13 약제관리실 신약등재부 부 장 소 수 미 033-739-1360 팀 장 장 세 락 033-739-1381 팀 장 김 동 원 033-739-1373 2020년 제11차 약제급여평가위원회 심의결과 공개 □ 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 2020년 제11차 약제급여평가위원회에서 심의한 결정신청 약제의 요양급여 적정성 심의결과를 다음과 같이 공개한다. 품 목 제약사 효능․효과 심의 결과 비오뷰주, 비오뷰프리필드시린지 (브롤루시주맙) 한국 노바티스(주) 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성의 치료 평가 금액 이하 수용 시 급여의 적정성 있음 닌라로캡슐 2.3,3,4 밀리그램 (익사조밉시트레이트) 한국 다케다제약(주) 다발..

차23-1 가. 치석제거 재실시 기간별 수기료 산정 관련 사후관리 예정 안내 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 심사관리부-3342(2020.10.26.) 2. 건강보험심사평가원은 차23-1가. 치석제거 후 동일부위에 치석제거를 재실시할 경우 기간별로 수기료 산정방법이 별도 고시되어 있으나, 수기료 착오 청구건이 다수 확인됨에 따라 심사 사후 관리 예정임을 안내합니다. 가. 주요내용 1) 차23-1가. 치석제거 후 동일부위에 치석제거를 재실시할 경우 수기료 산정방법 ○ (관련근거) 보건복지부 고시 제2013-104호, 2013.7.1. 시행 ○ (산정방법) - 3개월 이내 : 차22 치주치료 후 처치 산정 - 3개월 초과 6개월 이내 : 차23-1가. 치석제거 소정점수의 50% 산정 - 6개월 초과 : ..

2020년도 심사 사후관리 항목 및 기준 안내(신규항목 포함) 심사관리부/2020-10-26 '심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다. 첨부파일 참고하시기 바랍니다. - 문의사항(심사관리부 033-739-3330, 3331) 심사 사후관리 업무 안내 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요..

아토피 질환 환자 상급종합병원 외래 본인부담률 적용 관련안내 (추가) /의료체계개선부/2020-10-12 보건복지부로부터 ‘아토피 질환 환자 상증종합병원 외래 본인부담률 적용 관련 안내 추가 (보험급여과-4708, 2020.10.12.)’ 행정해석이 시달되어 안내드리오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다. ㅇ 주요내용: 아래와 같은 대상환자에게는 요양급여비용의 총액의 100분의 100을 적용하지 않음 ㅇ 적용 대상: ① 아토피성 피부염 환자가 Dupilumab주사제를 처방받은 외래 진료분 ② 중등도 이상의 아토피성 피부염 질환으로 진료 의사가 판단하는 환자 대상국소치료제 및 전신 면역억제제 처방 등 관련 외래 진료분 * 약국 약제비는 해당사항 없음 ㅇ 적용 기간: 2020.10.8. ~ 12.31. 진료분..

아토피 질환 환자 상급종합병원 외래 본인부담률 적용관련 안내 /의료체계개선부/2020-10-07 ㅇ 주요내용: Dupilumab주사제(품명: 듀피젠트프리필즈주300밀리그램) 급여기준을 충족하여 해당 약제를 투여 받는 아토피 환자에게는 요양급여비용의 총액의 100분의 100 본인부담률 조정을 적용하지 않음 ㅇ 적용 대상: 아토피성 피부염 환자가 Dupilumab주사제를 처방받은 상급종합병원 외래 진료분* * 급여 적용 받은 약제 진료분에 한함(전액 본인부담인 경우는 제외) ㅇ 적용 기간: 2020.10.8. ~ 12.31. 진료분(약제 투여 당일 진료분에 한함) ㅇ 적용 방법: 종별가산율 및 의료질평가지원금 산정, 일반 외래 본인부담률 적용 자세한 내용은 첨부파일을 참조하시기 바랍니다. ※ 문의 : 의료체..