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[TNF-α inhibitor 제제 등 생물학적 제제 약제]
- TNF inhibitors
| 구분 | 상병 | 심사시 참고자료 |
| 레미케이드 (Infliximab) 심퍼니 (Golimumab) 엔브렐 (Etanercept) 휴미라 (Adalimumab) |
중증의 활동성 류마티스 관절염 |
○ 최초투여 DMARDs 투약 이력(약제명 및 투여기간) - 잠복결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 ○ 평가: (성인) DAS28 반응평가 결과지 (6개월마다) ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 |
| 중증의 강직성척추염 |
◯ 최초투여 - 방사선학적 기준(SI JOINT 영상판독지), 임상적기준 자료 - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상 두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵검사결과지(IGRA), BASDAI 결과지 ◯ 평가 - BASDAI 결과지 (약제 투여 3개월, 이후 6개월마다) ※ 레이케이드의 경우 약제평가 6주, 이후 6개월마다 ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 |
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| 활동성 및 진행성 건선성 관절염 |
◯ 최초투여 - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상의 DMARDs - 잠복결핵검사결과지(IGRA) - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속 ) ◯ 평가 - 활성관절수 평가지(투여 3개월, 6개월, 9개월 평가 후, 이후 6개월마다) ※ 심퍼니의 경우 3개월 사용 후, 이후 6개월마다 ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 |
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| 건선 | ◯ 최초 투여 - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료(판성건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyciosporin을 3개월이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵검사결과지(IGRA) ◯ 평가: PASI 평가지 |
- T-cell modulation (CTLA-4-lg)
| 구분 | 상병 | 심사시 참고자료 |
| 오렌시아주 (Abatacept) |
중증의 활동성 류마티스 관절염 |
○ 최초투여 DMARDs 투약 이력(약제명 및 투여기간) - 잠복결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 ○ 평가 - DAS28 반응평가 결과지 (6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성관절수 확인 자료 (약제투여전, 약제 3개월간 사용후, 이후 6개월마다) ◯ 교체 시 - 투여소견서 첨부 |
- IL-6 receptor blockade
| 구분 | 상병 | 심사시 참고자료 |
| 악템라주 (Tocilizumab) |
중증의 활동성 류마티스 관절염 |
○ 최초투여 - DMARDs 투약 이력(약제명 및 투여기간) - 잠복결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 ○ 평가: DAS28 반응평가 결과지 (6개월마다) ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 |
| 성인 발병성 스틸병 |
○ 최초투여 - 스틸병 진단 관련 경과기록지 - 약제투약이력( 약제명 및 투여기간) 6개월이상 스테로이드와 1종 이상의 면역억제제 - 부작용이나 금기로 투약불가일 경우 확인가능한 자료 - 활성 관절(부종관절 등), 열, 피부반점, 임파부종, AST/ALT, ESR 또는 CRP 또는 ferritin 검사결과지 - 잠복결핵검사결과지(IGRA) ○ 평가 3개월 후 활성 관절(부종관절 등), 열, 피부반점, 임파부종, AST/ALT, ESR 또는 CRP 또는 ferritin 반응평가 결과지 지속투여할 경우 투약 소견서 |
- Jak-inhibitor
| 구분 | 상병 | 심사시 참고자료 |
| 젤잔즈정 (Tofacitinib) |
중증의 활동성 류마티스 관절염 |
○ 최초투여 DMARDs 투약 이력(약제명 및 투여기간) DAS28 결과지, CBC 검사결과지 - 잠복결핵검사결과지(IGRA) ○ 평가 DAS28 반응평가 결과지 (6개월마다) ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 |
| 올루미언트정 (Baricitinib) |
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| 린버크정 (Upadacitinib) |
- IL-17A inhibitor
| 구분 | 상병 | 심사시 참고자료 |
| 코센틱스주 (Secukinumab) |
중증의 강직성척추염 |
◯ 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력에 대한 자료 - BASDAI 결과지 ◯ 평가: BASDAI 결과지 (16주간 사용 후, 이후 6개월마다) ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 |
| 활동성 및 진행성 건선성 관절염 |
◯ 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력에 대한 자료 ◯ 평가: 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 |
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| 건선 등 | ◯ 6개월이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 - BSA, PASI 및 MTX 또는 Cyciosporin을 3개월이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) ◯ MTX or 면역억제제 3개월이상 투여 이력 ◯ 피부광화학요법 또는 중파장자외선 치료법 3개월 이상 내역 ◯ IGRA 검사 결과지 |
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| 탈츠프리필드 시린지주 (Ixekizumab) |
활동성 및 진행성 건선성 관절염 |
◯ 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력에 대한 자료 ◯ 평가: 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 |
- B-cell modulation (anti-CD20 antibody)
| 구분 | 상병 | 심사시 참고자료 |
| 맙테라주 (Rituximab) |
중증의 활동성 류마티스 관절염 |
◯ 최초 투여 (투여 전) - 약제 투여 이력(약제명 및 투여기간) 1종 이상의 종양괴사인자알파저해제 (TNF-α inhibitor) ◯ 재 투여 - 직전코스 투여전, 투여 16주 반응평가, 재투여시의 DAS28 결과지 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지 ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 |
| 건성 등 | ◯ 20mg/일 이상의 Prednisone 투여에도 2번 이상 재발하거나 1.5mg/kg/일 용량으로 8주간 투여한 Prednisone에 불응인 경우 또는 Steroid에 금기하여 투여할 수 없는 경우 → 투여이력, 경과기록지상 재발 확인할 수 있는 자료 ◯ 기존 면역억제제(Azathioprine등) 치료에 부작용이 있거나 반응이 없는 경우 → 투여이력, 경과기록지상 재발 확인할 수 있는 자료 |
-B lymphcyte stimulator-specific inhibitos
| 구분 | 상병 | 심사시 참고자료 |
| 벤리스타주 (Belimumab) |
활동성 전신 홍반루푸스 |
◯ 최초 투여 (투여 전) - 표준요법 투여 이력 (코르티코스테로이드, 항말라리아약, 면역억제제 단독 또는 병용투여)으로 3개월 이상 SELENA-SLEDAI 평가표, 항dsDNA항체, 낮은 보체(C3 또는 C4) ◯ 평가: SELENA-SLEDAI 평가지 (6개월마다 최대 18개월까지인정) |
edolizumab 주사제
| 구분 | 상병 | 심사시 참고자료 |
| 킨텔레스주 (Vedolizumab ) |
궤양성 대장염 |
◯ 궤양성대장염 활동평가Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥ 2 증빙 자료 ◯ 결핵검사결과지 ◯ 보편적 치료 확인가능한 경과기록지 (보편적 치료 실패확인 가능한 경과기록 포함) ◯ 교체 시: 교체투여 확인 가능한 경과기록지 및 투여소견서 첨부 |
| 크론병 | ◯ 크론병활성도(CDAI)점수 ◯ 결핵검사결과지 ◯ 보편적 치료 확인가능한 경과기록지 (보편적 치료 실패확인 가능한 경과기록 포함) ◯ 교체 시: 교체투여 확인 가능한 경과기록지 및 투여소견서 첨부 |
Ustekinumab 주사제
| 구분 | 상병 | 심사시 참고자료 |
| 스텔라라주 (Ustekinumab ) |
건선 | ◯ 6개월이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 - BSA, PASI 및 MTX 또는 Cyciosporin을 3개월이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) ◯ MTX or 면역억제제 3개월이상 투여 이력 ◯ 피부광화학요법 또는 중파장자외선 치료법 3개월 이상 내역 ◯ IGRA 검사 결과지 ◯ 평가: PASI 평가지(16주간 사용후, 이후 6개월마다) |
| 활동성 진행성 건선성 관절염 |
◯ 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력에 대한 자료 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) ◯ 평가: 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 |
안이비인후과
| 26 | 약제 | 브이펜드 | 고시 제2022-131호(약제) | O 투여경로가 확인되는 기록지, 진균배양검사결과지 |
’22.8.25. 업데이트 |
피부비뇨기과
| 21 |
처치 및 수술료 등 |
AMS Spinter |
고시2020-279호 |
O 수술기록, 경과기록, UDS 그래프 결과지 | ’22.8.25. 업데이트 |
| 28 | 약제 | 듀피젠트 | 고시 제2019-341호(약제) | O 경과기록지, 면역억제제 투약 전/후 EASI 계산식, 면역억제제 투약기록지, 매 반응평가시 EASI 계산식 |
’22.8.25. 업데이트 |
| 29 | 약제 | 올루미언트 | 고시 제2022-111호(약제) | O 경과기록지, 면역억제제 투약 전/후 EASI 계산식, 면역억제제 투약기록지, IGRA 결과지, 매 반응평가시 EASI 계산식 |
’22.8.25. 업데이트 |
| 30 | 약제 | 린버크 | 고시 제2022-111호(약제) | O 경과기록지, 면역억제제 투약 전/후 EASI 계산식, 면역억제제 투약기록지, IGRA 결과지, 매 반응평가시 EASI 계산식 |
’22.8.25. 업데이트 |
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