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심사참고자료목록이 업데이트 되었습니다. 신속하고 정확한 심사처리를 위해 청구 시 자료확인 부탁드립니다. ================================================ 2023년 변경 항목 - 이식형 사건기록지 삽입 및 제거술-삽입술(23.6.7) - 조혈모세포이식(23.4.20) - 방사선치료(23.4.13) - 입체조형치료(23.4.13) - 세기변조방사선치료(23.4.13) ※ 2023년 변경사항은 '변경대비표' 첨부 확인 ================================================ 연번/분류/항목/관련근거/심사시 참고자료 47 /방사선진단 및방사선치료료 /방사선치료 / O 여러 부위에 RT 실시 및 2군 항암제와 RT병용 시 치료 계획서 및 RT ..

심사참고자료목록이 업데이트 2023.4.13 [공통항목] 연번/분류/항목/관련근거/심사시 참고자료/비고 47 /방사선진단 및 방사선치료료/ 방사선치료 /(-)/ O 여러 부위에 RT 실시 및 2군 항암제와 RT병용 시 치료 계획서 및 RT 실시 기록지 O RT 부위 및 기간, RT 실시 목적 기재 O 방사선치료 전 진료기록: 치료 시행 전 시행한 PET, MRI, CT 등 영상검사 판독지 O 방사선치료 치료 계획지 및 실시 기록지 O IMRT, SBRT, SRS시 QA report 23.4.13 업데이트 ------------------------------ 48 /방사선진단 및 방사선치료료/ 입체조형치료/(-)/ O 치료 계획지 및 실시 기록지 O 방사선치료 전 진료기록: 치료 시행 전 시행한 PET,..

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06 청구오류(5항목) □ 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검 〇 대상: 경구용 골다공증 약제(일반명: risedronate sodium, ibandronate sodium monohydrate 등)약국 청구착오 건 〇 관련근거 -「국민건강보험법」제41조(요양급여) 제3항 및 제4항 -「국민건강보험법 시행규칙」제20조(요양급여비용의 심사·지급) 제4항 -「요양급여비용 심사․지급 업무처리기준」제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항 〇 청구착오 사례 약품명 단가(원) 약국 청구 조제내역 약국 실제 조제내역 사후 점검 결과 1회*일투*총투 금액(원) 1회*일투*총투 금액(원) 본비스정 150mg 19,302 1*1*30..

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06 중복점검(3항목) □ 동일성분 의약품 중복점검 〇 대상: 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일 초과한 건 〇 관련근거 -「동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준」(고시 제2013-127호, 2013.9.1.) 동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니하나, 아래에 해당하는 경우에는 예외로 인정함. - 아 래 - 가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만..

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06 요양기관 간 연계(8항목) □ 복수면허인 진찰료 중복점검 〇 대상: 복수면허 의료인이 개설 또는 근무하는 요양기관에서 같은 날, 동일 환자의 진찰료 중복청구 건 〇 관련근거 -「복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법」 (고시 제2018-193호, 2018.9.7.) 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임. - 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침-1-나 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다. (1) 동일 의사가 동시에 2가지 이상..

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06 '심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다. 첨부파일을 참고하시기 바랍니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3321~3324, 3331~3334) 심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 수진자별 인정횟수 또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여..

뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 등 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준 /2019-422호 심사지침 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료는 다음과 같이 심사적용함. 다만, 사131 연하재활 기능적전기자극치료는 중추신경계 질환, 뇌기저부 및 두개부 종양 수술환자에게 시행한 경우 급여 인정함. 또한, 뇌성마비와 진행성 중추 신경계질환(파킨슨, 근위축성 측삭경화증)은 환자의 개별 증상이 다양하고, 장기적으로 지속적인 전문재활치료가 필요하므로 환자의 개별상태 등을 고려하여 사례별로 심사 토록 함. - 다 음 - 가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년간 인정하는 것으로 하되, 환자 기능회복 및 호전여부 등을 고려하여..

「심사지침」 개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2023-12호)/심사기준2부/2023-03.01 □ 주요내용 ○ 경비적 접근법을 이용한 뇌질환 수술 시 비중격 교정술 또는 성형술을 실시한 경우 행위료는 일련의 과정에 포함되나, 사용한 Internal Nasal Splint는 인정하도록 지침 신설 □ 시행일 - 2023년 3월 1일 진료분부터 ○ 문의 - 심사기준 2부 033)739-4752 건강보험심사평가원 공고 제2023 - 12호 「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」 제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 개정·공고합니다. 2023년 1월 19일 건강보험심사평가원장 「심사지침」 개정 심사지침을 다음과 같이 개정한다. 부 칙 이 심사지침은 2023년 3월 ..

심사지침 개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2022-314호)/기준개선부/2023.2.1 □ 주요내용 ○ 척추경 나사(pedicle screw system)를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준 중 「방출성(불안정성) 척추 골절」의 후만각, 압박률, 척추관 침습의 측정 방법 ○ 자654 부정맥의 고주파절제술 및 자654-1 부정맥의 냉각절제술시 방실결절 재진입 빈맥(Atrio ventricular Nodal Re entry Tachycardia, AVNRT)의 적용기준 ○ 만 3세 미만의 영·유아에게 시행한 한2 맥전도검사 인정여부 □ 시행일 - 2023년 2월 1일 진료분부터 ○ 문의 - 기준개선부 033)739-3759 건강보험심사평가원 공고 제2022 - 314호 「국민건강보험법 시행규칙」제20..

「심사지침」신설 안내(건강보험심사평가원 공고 제2022-305호) □ 주요내용 ○ 자365-1 방광내약액주입과 동시 산정된 자5 도뇨 인정여부 ○ 자485 무탐침정위기법(기본)하에 천두술을 이용하여 생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거시 수가 산정방법 ○ 공여조직을 이용한 두개강내 혈관문합술 수가 산정방법 ○ 자58-1 사지접합수술 적정여부를 판단하기 위한 제출자료 □ 시행일 - 2023년 1월 1일 진료분부터 ○ 문의 - 기준개선부 033)739-3758, 3759 건강보험심사평가원 공고 제2022 - 305호 「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」 제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 신설·공고합니다. 2022년 12월 15일 건강보험심사평가원장 「심사지침」신설..