심사지침사례」제정 공고(건강보험심사평가원 공고 2022-183호) /기준개선부/2022-07-19

심사지침사례」제정 공고(건강보험심사평가원 공고 2022-183호) /기준개선부/2022-07-19

건강보험심사평가원 공고 제2022-183호

요양급여비용 심사 지급업무.처리기준」제4조 제4항 규정에 따라 심사평가원장이 심사기준을 적용

함에 있어 명확히 하고자 공고.운영하고 있는 심사지침을 다음과 같이 제정 공고합니다.

                                                                                             2022년 7월 19일

                                                                                             건강보험심사평가원장

□ 공고 주요내용

○ 신설 : 4항목(52사례)

연번	분류	제목	주요 사항
1	제1장 기본진료료	추간판장애 등 상병으로 통증 조절 위해 입원한 사례 인정여부 (의과 9기관 31사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화
2	제1장 기본진료료	추간판장애 등 상병으로 통증 조절 위해 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부 (의과 4기관 9사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화
3	제1장 기본진료료	회전근개증후근 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 8사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화
4	제1장 기본진료료	외상 후 열린 두개내 상처가 없는 진탕 상병으로 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 4사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화

○ 시행일

- 2022년 8월 1일 진료분부터

○ 문의

- 기준개선부 033)739-3751, 3759, 3754

심사사례지침

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	추간판 장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 인정여부(척추1A)
■ 1기관(척추1A-1) 수진자4명 4사례 [선정사유] ○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 ○ 관련 상병(M51) 입원율이 높고 입원일수가 긴 기관 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 의료법 제22조 및 의료법 시행규칙 제14조에서 ‘진료기록부’에 대해 간호기록부 등과 별개로 규정하고 있으며 고시 제2021-4조 「입원료 일반원칙」(2021.2.1.)에서 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부상에 기록하도록 명시되어 있음 ○ 또한 입원의 필요성에 대한 판단은 의사 고유의 영역으로, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은 진료의사가 작성한 진료기록부 상에 기록되어야 할 것으로 판단되는 바, ○ 위 내용 및 제출된 진료기록부를 참조하여 각 사례(4사례)는 다음과 같이 결정함 다 음 - ▶ 사례1(여/43세) - 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임 - 입원 2일전까지 동일 기관에서 동일 상병으로 14일간 입원진료를 시행한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/71세) - 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례3(여/63세) - 허리통증과 왼쪽 어깨통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례4(여/57세) - 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1(여/43세) - 허리통증을 주호소로 해당 입원 전 14일간 동일 기관에서 입원했으며 퇴원 3일만에 재입원한 사례임. 입원을 요할 정도의 구체적 사유 및 처치가 제출된 의무기록지상 확인되지 않아 입원료 인정하지 아니함 ○ 사례2(여/71세) - 입원 전 타 한의원에서 22일간 입원치료 후 퇴원 당일 해당 기관에 15일간 입원한 사례로 추가적인 입원 필요사유 및 처치가 제출된 의무기록지상 확인되지 않아 입원료 인정하지 아니함 ○ 사례3(여/63세) - 허리 및 좌측 어깨 통증으로 인해 만성적 질환의 경과를 갖는 환자로 입원을 요할 만한 사유 및 처치가 제출된 의무기록지상 확인되지 않아 입원료 인정하지 아니함 ○ 사례4(여/57세) - 허리통증을 주호소로 2주씩 4차례 반복 입퇴원 하였으며 제출된 의무기록지상 입원을 요할만한 통증 및 처치가 확인되지 않아 입원료 인정하지 아니함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항관련) ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 의료법 제22조(진료기록부 등) ○ 의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재사항) ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.] ○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013. ○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함. ■ 1기관(척추1A-2) 수진자12명 12사례 [선정사유] ○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관으로 특정 입원일수 분포가 높은 기관 ○ 관련 상병(M51) 입원율이 높고 입원일수가 긴 기관 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 의료법 제22조 및 의료법 시행규칙 제14조에서 ‘진료기록부’에 대해 간호기록부 등과 별개로 규정하고 있으며 고시 제 2021-4조 「입원료 일반원칙」(2021.2.1.)에서 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부 상에 기록하도록 명시되어 있음 ○ 또한 입원의 필요성에 대한 판단은 의사 고유의 영역으로, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은 진료의사가 작성한 진료기록부 상에 기록되어야 할 것으로 판단되는 바, ○ 위 내용(12사례) 및 제출된 진료기록부를 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함 다 음 - ▶ 사례1(남/60세) - ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음. - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/63세) - 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례3(여/61세) - 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례4(여/58세) - 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례5(여/42세) - 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶사례6(여/61세) - 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례7(남/53세) - 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례8(남/60세) - 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례9(남/58세) - 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례10(여/63세) - 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례11(여/68세) - 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음 - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례12(남/30세) - 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 입원한 환자로 제출된 진료기록부에서 의사의 처방 외 환자 상태에 대한 기록이 없어 통증 여부 및 입원의 필요성을 확인할 수 없음. - 또한 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나 통증 감소를 위한 처치나 추가 진통제 투약 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1~사례12 - 허리통증 주호소로 입원한 사례들로 제출된 의무기록지상 입원을 요할만한 통증 및 처치가 확인되지 않아 입원료 인정하지 아니함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항관련) ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 의료법 제22조(진료기록부 등) ○ 의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재사항) ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.] ○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013. ○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함. ■ 1기관(척추1A-3) 수진자1명 1사례 [선정사유] ○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 ○ 관련 상병(M51) 입원일수 긴 기관( [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건(1사례)은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 등 상병으로 2~4일 단기입원을 시행하며 통증조절, 신경차단술 등을 시행한 경우로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함 - 다 음 - ▶ 사례1(여/65세) - 내원 1~2년 전부터 악화된 허리통증을 주호소로 3일 입원 진료 후 ‘가2라(3) 병원·정신병원·한방병원 내 의·치과1등급간호관리료적용 3인실입원료’를 청구한 사례임 - 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 증식치료 외 환자 통증 조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구 된 입원료는 모두 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1(여/65세) - 허리통증 주호소로 입원하여 경구 진통제, 증식치료 외에 입원을 요할만한 통증 및 처치가 제출된 의무기록상 확인되지 않아 입원료 불인정함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항관련) ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 의료법 제22조(진료기록부 등) ○ 의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재사항) ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.] ○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013. ○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함. ■ 1기관(척추1A-4) 수진자2명 2사례 [선정사유] ○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 ○ 관련 상병(M51) 입원일수 긴 기관 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건(2사례)은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 등 상병으로 2~4일 단기입원을 시행하며 통증조절, 신경차단술 등을 시행한 경우로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함 - 다 음 - ▶ 사례1(여/15세) - 수개월 전 특별한 외상없이 발생한 허리통증을 주호소로 4일 입원 진료 후 ‘가2마(3) 병원·정신병원·한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용 2인실입원료’를 청구한 사례임 - 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 환자 통증 조절을 위해 경구진통제 외 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구 된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/14세) - 내원 2개월 전 발생한 허리통증을 주호소로 4일 입원 진료 후 ‘가2가(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용 기본입원료’를 3일 청구한 사례임 - 제출된 진료기록부 상 ‘극심통’으로 입원이 필요하다는 의사의 소견과 입원 2개월 전 동일 부위의 통증을 주호소로 응급실 내원하여 통증조절을 시행한 점이 확인됨. 또한 ‘통증의 50% 호전’ 등 통증완화 및 경과에 대한 기록이 확인되는 바 , 급성기 통증의 완화여부 관찰이 필요한 경우로 판단되어 ‘가2가(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용 기본입원료’ 1일을 인정함 [결정사유] ○ 사례1(여/15세) - 허리통증 주호소로 입원하였으나 입원을 요할 만한 통증 및 처치내역이 제출된 의무기록상 확인되지 않아 입원료 인정하지 아니함 ○ 사례2(여/14세) - 허리통증 주호소로 입원 약 2개월전 동기관 응급실 내원하여 통증치료 받은 기록있으며 자세 변경 시 통증, 등 통증의 강도가 기술되어 있으며 소아 환자로 연령 고려하여 논의함 - 극심통 호소하여 입원의 필요성이 인정되나 통증과 관련 정밀 검사 및 적극적인 처치내역이 제출된 의무기록지상 확인되지 않아 4일 중 1일은 인정하고 3일은 인정하지 아니함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항관련) ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 의료법 제22조(진료기록부 등) ○ 의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재사항) ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.] ○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013. ○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함. ■ 1기관(척추1A-5) 수진자5명 5사례 [선정사유] ○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 ○ 관련 상병(M51) 입원율 높고 입원일수 긴 기관 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건(5사례)은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애’ 등 상병으로 16일 이상 장기입원을 시행하며 통증조절 등을 시행한 경우로, 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함 다 음 - ▶ 사례1(남/54세) - 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애’등 상병으로 13일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이 아닌 경우’를 청구한 사례임 - 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 환자 통증 조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않고 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/54세) - 허리통증, 오른쪽 다리통증 과 어깨통증을 주호소로 27일 입원 진료 후 ‘가2라(2) 종합병원7등급간호관리료적용 3인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우’ 15일과 ‘가2라(2) 종합병원7등급간호관리료적용3인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원16일-30일까지]’ 11일 청구한 사례임 - 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 골반견인치료 외 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례3(여/58세) - 4월 19일 발생한 허리통증, 양 다리통증과 손,발 부음을 주호소로 30일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우’ 15일과 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원16일-30일까지]’ 14일 청구한 사례임 - 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 골반견인치료 외 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례4(여/53세) - 허리통증, 다리통증, 목통증, 팔 통증을 주호소로 30일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실 입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우’ 15일과 ‘가2다(2) 종합병원7등급간호관리료 적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원16일-30일까지]’ 14일 청구한 사례임. - 제출된 진료기록부에서 환자의 지속적 통증호소 및 이를 조절하기 위해 추가 진통제가 투약된 사실이 확인됨. 이에 통증완화여부 및 환자상태 관찰을 위한 일정기간의 입원치료가 필요하다고 판단되는 바, 청구된 ‘가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우’는 7일 인정하되, 이후의 입원료는 추후 지속적으로 입원해야할 사유가 관찰되지 않아 인정하지 아니함 ▶ 사례5(여/61세) - 허리통증, 오른쪽 무릎통증 과 팔, 다리 얼얼함을 주호소로 40일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원7등급간호관리료 적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우’ 15일, ‘가2다(2) 종합병원7등급 간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌 경우 [입원16일-30일까지]’15일과 ‘가2다(2) 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이 아닌 경우 [입원31일부터]’ 9일 청구한 사례임 - 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 골반견인치료 외 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구 된 입원료는 모두 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1(남/54세) - 목, 무릎통증 등 사유로 13일간 입원한 사례로 입원을 요할 만한 통증 및 처치내역이 제출된 의무기록상 확인되지 않아 입원료 13일 인정하지 아니함 ○ 사례2(여/54) - 허리, 오른다리, 어깨통증 주호소로 내원하여 입원한 사례이나 입원을 요할만한 통증에 관한 기록이 제출된 의무기록상 확인되지 않으며, 경구약, 주사제, 골반견인치료 외 통증에 대한 적극적인 치료내역이 확인되지 않으므로 입원료 27일 인정하지 아니함 ○ 사례3(여/58세) - 후진하던 차에 수상 후 입원한 환자로 내원 당시 활력징후 안정되며 제출된 의무기록지상 통증호소에 대한 구체적 기록이 확인되지 않음. 또한 입원을 요할만한 처치내역이 확인되지 않으므로 입원료 30일 인정하지 아니함 ○ 사례4(여/53세) - 허리·다리·목·등 통증 조절 위해 입원한 환자로 제출된 의무기록상 통증호소와 이에 대한 통증 치료 내역 확인되나, 입원 중 2회 이상 외출내역 있으며 입원을 요할 만한 처치내역 확인되지 않음. 다만, 지속적인 관찰 및 통증경감 등에 대한 경과 관찰의 필요성을 고려하여 입원료 30일 중 7일은 인정, 23일은 인정하지 아니함 ○ 사례5 (여/61세) - 허리·오른 무릎· 팔 등 통증 조절위해 입원한 환자로 제출된 의무기록상 통증호소에 대한 구체적 기록이 확인되지 않음. 또한 입원을 요할만한 처치내역이 확인되지 않으므로 입원료 40일 인정하지 아니함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항관련) ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 의료법 제22조(진료기록부 등) ○ 의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재사항) ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.] ○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013. ○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함. ■ 1기관(척추1A-6) 수진자2명 2사례 [선정사유] ○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 ○ 척추질환 입원율 높거나 입원일수 긴 기관 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 의료법 제22조 및 의료법 시행규칙 제14조에서 ‘진료기록부’에 대해 간호기록부 등과 별개로 규정하고 있으며 고시 제 2021-4조 「입원료 일반원칙」(2021.2.1.)에서 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부 상에 기록하도록 명시되어 있음 ○ 또한 입원의 필요성에 대한 판단은 의사 고유의 영역으로, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등은 진료의사가 작성한 진료기록부 상에 기록되어야 할 것으로 판단되는 바 ○ 위 내용 및 제출된 진료기록부를 참조하여 각 사례(2사례)는 다음과 같이 결정함 - 다 음 - ▶ 사례1(여/43세) - ‘척추협착, 상세불명의 부위’ 등 상병으로 25일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 4인실 입원료, 가2마(3) 병원·정신병원·한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료적용 2인실입원료’를 청구한 사례임 - 발병 시점이 정확하지 않은 만성 요통을 주호소로 주기적인 외래 진료이력이 있고, 입원 시 “못 걸어다니겠다”는 진료기록이 있으나 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 통증 조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음 - 또한, 25일 입원기간 중 20일 간 외출 및 외박을 시행하는 등 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/61세) - ‘척추협착, 상세불명의 부위’ 등 상병으로 24일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원·정신병원·치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 4인실 입원료, 가2마(3) 병원·정신병원·한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료적용 2인실 입원료‘를 청구한 사례임 - 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 환자 통증 조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않고 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1(여/43세) - 보행이 힘들 정도의 허리통증을 호소하여 입원한 사례로 입원 전 외출을 협의하고 입원했으며 입원기간 25일 중 20일을 외출한 내역 있음. 다만, 입원 당시 극심통 호소로 주사제 통증처치 내역이 확인 되어 입원 초기 1일 인정에 대한 이견 있음. 그럼에도 제출된 의무기록지상 통증척도 기록이 확인되지 않으며 입원을 요할만한 처치가 확인되지 않으므로 입원료 25일 인정하지 아니함 ○ 사례2(여/61세) - 목·어깨·허리통증으로 입원하였으며 제출된 의무기록상 방사통이 의심되는 저림 증상에 대한 기록이 있었으나 입원 5일 후 외출한 기록 있으며 통증이 경미하다는 간호기록 확인되고 입원이 요구되는 적극적인 처치내역 확인되지 않아 입원료 24일 인정하지 아니함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항관련) ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 의료법 제22조(진료기록부 등) ○ 의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재사항) ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.] ○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013. ○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함. ■ 1기관(척추1A-7) 수진자2명 2사례 [선정사유] ○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 ○ 관련 상병(M51) 입원일수 긴 기관 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건(2사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증을 주호소로 입원하여 21일 장기입원을 시행한 건으로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함 - 다 음 - ▶ 사례1(남/32세) - 경추통, 요통 등 상병으로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’ 와 ‘가2가(5) AB400800 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료 [입원16일-30일까지]’를 청구한 사례임 - 허리와 목의 통증으로 입원 진료를 시행하였으나, 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였으며 제출된 진료기록부 등에서 환자의 통증 및 통증 조절을 위한 추가 진통제 투약 기록 등이 확인되지 않음. 이에 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 기타 입원의 사유가 확인되지 않는 바, 청구 된 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’ 와 ‘가2가(5) AB400800 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료 [입원16일-30일까지]’는 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/55세) - 경추통, 요통 등 상병으로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’ 와 ‘가2가 (5) AB400800 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료 [입원16일-30일까지]’를 청구한 사례임 - 밤잠을 못 이룰 정도의 허리와 목의 통증으로 입원 진료를 시행하였으나, 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였으며 제출된 진료기록부 등에서 환자의 통증 및 통증 조절을 위한 추가 진통제 투약 기록 등이 확인되지 않음. 이에 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 기타 입원의 사유가 확인되지 않는 바, 청구 된 ‘가2가(5) AB400 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료’ 와 ‘가2가(5) AB400800 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 입원료 [입원16일-30일까지]’는 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1(남/32세) - 경추, 허리 통증 주호소로 입원하였으나 입원을 요할 정도의 구체적 기록 및 처치가 제출된 의무기록지상 확인되지 않으므로 입원료 21일 인정하지 아니함 ○ 사례2(여/55세) - 경추, 허리 통증 주호소로 입원 당시 수면통을 호소한 증상 확인되어 입원의 필요성에 대한 이견이 있었으나 극심한 통증에 부합하는 적극적인 통증치료 내역이 없으며, 지속적인 통증 호소에 대한 기록이 제출된 의무기록지상 확인되지 않으므로 입원료 21일 인정하지 아니함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항관련) ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 의료법 제22조(진료기록부 등) ○ 의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재사항) ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.] ○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013. ○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함 ■ 1기관(척추1A-8) 수진자2명 2사례 [선정사유] ○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 ○ 관련 상병(M50) 단기입원(2일 이내) 비율 높은 기관 ○ 동 기관 전체 입원건수 대비 2일 이내 입원건수 높은 기관 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건(2사례)은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 등 상병으로 2일 단기입원을 시행한 건으로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함 - 다 음 - ▶ 사례1(여/48세) - 우측 골반 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB340 병원·정신병원·치과병원·한방병원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임 - 검사 및 통증 치료를 위해 입원 진료를 시행하였으나, 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였으며 제출된 진료기록부 등에서 환자의 통증 및 통증 조절을 위한 추가 진통제 투약 또는 처치 등이 확인되지 않음. 이에 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 기타 입원의 사유가 확인되지 않는 바, 청구 된 ‘가2다(3) AB340 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 4인실입원료’는 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/52세) - 목과 허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB340 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 4인실 입원료’를 청구한 사례임 - 목과 허리의 통증치료와 경과관찰을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 경구 진통제만으로도 충분한 통증 조절이 가능하였으며 제출된 진료기록부 등에서 환자의 통증 호소 및 통증 조절을 위한 추가 진통제 투약 또는 처치 등이 확인되지 않음. 또한 입원 중 시행한 ‘사127 근막동통유발점주사자극치료[1일당]’의 시행 부위(주관절)가 입원 사유 병변과 일치하지 않는 점 등을 고려할 때 입원이 필요한 정도의 목과 허리의 통증 및 기타 사유가 확인되지 않는 바, 청구 된 ‘가2다(3) AB340 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 4인실입원료’는 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1(여/48세) - 우측 골반 통증을 주호소로 내원하여 2일 입원한 사례로 내원 당시 통증척도가 낮으며 제출한 의무기록상 입원을 요할만한 통증이 부재하며 적극적인 통증처치 내역이 확인되지 않아 입원료 2일 인정하지 아니함 ○ 사례2(여/52세) - 목, 요추부 통증 주호소로 입원한 사례로 제출된 의무기록상 통증이 경미한 것으로 기록되어 있으나 상기 환자는 동 기관에 지난 1년간 입원 치료 내역을 비추어 볼 때 강도 높은 만성 통증 질환으로 꾸준히 치료해 온 것을 고려해야 한다는 이견 있음. 그럼에도 주호소와 상이한 좌측 팔꿈치에 TPI 시행하였고 통증에 대한 적극적인 처치내역이 확인되지 않으므로 입원료 2일 인정하지 아니함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항관련) ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 의료법 제22조(진료기록부 등) ○ 의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재사항) ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.] ○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013. ○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함. ■ 1기관(척추1A-9) 수진자1명 1사례 [선정사유] ○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원비율 또는 장기입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 ○ 관련 상병(M48, M50, M51) 입원율 높은 기관 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 「입원료 일반원칙」(고시 제2021-4호, 2021.2.1.)에 따르면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 함. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 함 ○ 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 실시해야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨 (「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 이 건(1사례)은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 등 상병으로 2일 단기입원을 시행한 건으로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함 - 다 음 - ▶ 사례1(여/67세) - 제출된 진료기록부에서 입원을 요하는 환자 상태나 임상적 소견이 확인되지 않는 바, 청구한 ‘가2다(5) 의원·치과의원·보건의료원 의·치과 4인실입원료’는 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1(여/67세) - 우측 골반 통증으로 보행 및 자세 변경 시 심한 통증 호소하여 입원하였음. 통증치료로 경구 진통제와 물리치료 내역 있으나 물리치료는 환자가 거부하였으며, 제출된 간호기록지상 통증에 대한 구체적 호소에 대한 기록이 확인되지 않음. 다만, 환자가 치료를 거부하여 익일 퇴원한 점에서 이견 있었으나 통증에 대한 적극적인 치료내역이 제출된 의무기록상 확인되지 않아 입원료 2일 인정하지 아니함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항관련) ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 의료법 제22조(진료기록부 등) ○ 의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재사항) ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1.] ○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013. ○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.