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2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내/심사관리부/2023-03-06 '심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다. 첨부파일을 참고하시기 바랍니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3321~3324, 3331~3334) 심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 수진자별 인정횟수 또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여..

뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 등 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준 /2019-422호 심사지침 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료는 다음과 같이 심사적용함. 다만, 사131 연하재활 기능적전기자극치료는 중추신경계 질환, 뇌기저부 및 두개부 종양 수술환자에게 시행한 경우 급여 인정함. 또한, 뇌성마비와 진행성 중추 신경계질환(파킨슨, 근위축성 측삭경화증)은 환자의 개별 증상이 다양하고, 장기적으로 지속적인 전문재활치료가 필요하므로 환자의 개별상태 등을 고려하여 사례별로 심사 토록 함. - 다 음 - 가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년간 인정하는 것으로 하되, 환자 기능회복 및 호전여부 등을 고려하여..

「심사지침」 개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2023-12호)/심사기준2부/2023-03.01 □ 주요내용 ○ 경비적 접근법을 이용한 뇌질환 수술 시 비중격 교정술 또는 성형술을 실시한 경우 행위료는 일련의 과정에 포함되나, 사용한 Internal Nasal Splint는 인정하도록 지침 신설 □ 시행일 - 2023년 3월 1일 진료분부터 ○ 문의 - 심사기준 2부 033)739-4752 건강보험심사평가원 공고 제2023 - 12호 「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」 제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 개정·공고합니다. 2023년 1월 19일 건강보험심사평가원장 「심사지침」 개정 심사지침을 다음과 같이 개정한다. 부 칙 이 심사지침은 2023년 3월 ..

심사지침 개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2022-314호)/기준개선부/2023.2.1 □ 주요내용 ○ 척추경 나사(pedicle screw system)를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준 중 「방출성(불안정성) 척추 골절」의 후만각, 압박률, 척추관 침습의 측정 방법 ○ 자654 부정맥의 고주파절제술 및 자654-1 부정맥의 냉각절제술시 방실결절 재진입 빈맥(Atrio ventricular Nodal Re entry Tachycardia, AVNRT)의 적용기준 ○ 만 3세 미만의 영·유아에게 시행한 한2 맥전도검사 인정여부 □ 시행일 - 2023년 2월 1일 진료분부터 ○ 문의 - 기준개선부 033)739-3759 건강보험심사평가원 공고 제2022 - 314호 「국민건강보험법 시행규칙」제20..

「심사지침」신설 안내(건강보험심사평가원 공고 제2022-305호) □ 주요내용 ○ 자365-1 방광내약액주입과 동시 산정된 자5 도뇨 인정여부 ○ 자485 무탐침정위기법(기본)하에 천두술을 이용하여 생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거시 수가 산정방법 ○ 공여조직을 이용한 두개강내 혈관문합술 수가 산정방법 ○ 자58-1 사지접합수술 적정여부를 판단하기 위한 제출자료 □ 시행일 - 2023년 1월 1일 진료분부터 ○ 문의 - 기준개선부 033)739-3758, 3759 건강보험심사평가원 공고 제2022 - 305호 「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」 제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 신설·공고합니다. 2022년 12월 15일 건강보험심사평가원장 「심사지침」신설..

심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복..

2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-11-09 '심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다. 첨부파일을 참고하시기 바랍니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3320, 3330, 3321, 3322, 3323, 3331, 3333, 3324) 심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의 가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양..

2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-10-19 '심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3320, 3330, 3321, 3322, 3323, 3331, 3333) 2. 심사 사후관리 항목 순번 점검유형 (항목수) 점검 항목 1 신규항목 (6항목) 비타민 D검사 산정횟수 점검 2 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검 3 당화알부민 검사 산정횟수 점검 4 치매정신증상척도–간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검 5 인지행동치료 산정횟수 초과점검(추가) 6 산전진찰 목적의 포도당부하검사(추가) 7 심장재활 산정횟수 초과점검(추가) 8 청구오류 점검 (3항목) 응급의료비..

2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-09-28 심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다.첨부파일을 참고하시기 바랍니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3331, 3330) 심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ TNF제제 및 희귀질환약제(생물학적제제) 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 약제 항혈우인자제제 - 그린모노주 - 훽나인주 - 훼이바주 - 노보세븐알티주 - 베네픽스주 고시 제2018-280호 고시 제2019-252호 고시 제2020-107호 O 입퇴원 요약 및 경과 기록지(inhibitor유무, bleeding정도, 수술, 체중 등 포함) O 의사처방지(투여 용량, 투여일자 및 투여시간대별 기록지 ) O 혈우인자 검사결과..