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2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-10-19 '심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3320, 3330, 3321, 3322, 3323, 3331, 3333) 2. 심사 사후관리 항목 순번 점검유형 (항목수) 점검 항목 1 신규항목 (6항목) 비타민 D검사 산정횟수 점검 2 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검 3 당화알부민 검사 산정횟수 점검 4 치매정신증상척도–간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검 5 인지행동치료 산정횟수 초과점검(추가) 6 산전진찰 목적의 포도당부하검사(추가) 7 심장재활 산정횟수 초과점검(추가) 8 청구오류 점검 (3항목) 응급의료비..

2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-09-28 심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다.첨부파일을 참고하시기 바랍니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3331, 3330) 심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항 ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ TNF제제 및 희귀질환약제(생물학적제제) 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 약제 항혈우인자제제 - 그린모노주 - 훽나인주 - 훼이바주 - 노보세븐알티주 - 베네픽스주 고시 제2018-280호 고시 제2019-252호 고시 제2020-107호 O 입퇴원 요약 및 경과 기록지(inhibitor유무, bleeding정도, 수술, 체중 등 포함) O 의사처방지(투여 용량, 투여일자 및 투여시간대별 기록지 ) O 혈우인자 검사결과..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 치과 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 기본진료료 치과 장기입원 (2주 이상) 보험급여과 -3236호 O 수술기록지, 경과기록지(장기입원) 2 처치 및 수술료 등 상악골골절 관혈적정복술 고시 제2015 -155호 O 수술기록지, 영상자료, 검사결과지 3 처치 및 수술료 등 하악골골절 관혈적정복술 고시 제2018 -281호 O 수술기록지, 영상자료, 검사결과지 4 처치 및 수술료 등 상악골 및 하악골 성형술 고시 제2007..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 피부.비뇨기과 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 기본진료료 ESWL 입원 O 경과기록지, 시술기록지, 영상판독지, 입원 사유 및 관련 검사결과지 등 2 기타 고액(천만원 이상) O 경과기록지, 수술기록지 등 3 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제2021-128호 O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 안과. 이비인후과 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 기본진료료 안과 장기입원(2주 이상) 보험급여과-3236호 O 수술기록지, 경과기록지(장기입원), 필요 시 입퇴원기록지 2 기타 고액진료건 O 안과: 800만원 이상 수술기록 첨부 O 이비인후과: 1000만원 이상 수술기록 첨부 3 약제 루센티스주 아일리아주사 ※ 연령관련 황반변성 상병에 투여 시 고시 제2021-101호 O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ ..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 산소아과 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 기본진료료 신생아 중환자실 입원료 고시 제2016-204호 O 출생 시와 1주일 간격으로 체크한 체중 증감 기록 O 사유를 확인할 수 있는 진료기록부, 의사소견서 2 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제2021-128호 O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버동..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 외과 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제2021-128호 O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버동소 2 검사료 근전도검사(나611) 신경전도검사(나612) 고시 제2007-92호 O 시행 날짜, 부위 기재 O 양측 시행시 검사 결과지 및 진료기록부 첨부 O 정형외과 ..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 내과 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 검사료 세포표지검사(누081) 고시 제2019-255호 O 검사결과지(검사일, 검체종류, 진단명, 검사종류 포함) 2 검사료 조직구축학적검사(나550라) O 병리검사결과지 3 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제2021-128호 O 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 - 모두 첨부 4 검사료 비유전성질환 유전자검사(나583) 고시 제2016-226호 O 골수검사결과지..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 공통 분야 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 비고 1 기본진료료 격리실 고시 제2019-275호 O 격리실 입원이 필요한 사유를 확인할 수 있는 검사결과, 진료기록, 의사소견서, 격리실 입원기간 2 기본진료료 정신과 장기입원 O 타의 입원: 6개월마다 계속입원승인서(시장, 군수, 구청장 승인) O 자의 입원: 1~2년마다 경과기록지 3 검사료 Helicobacter pylori검사(누589) 고시 제2018-80호 O 궤양 ..