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※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 피부.비뇨기과 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 기본진료료 ESWL 입원 O 경과기록지, 시술기록지, 영상판독지, 입원 사유 및 관련 검사결과지 등 2 기타 고액(천만원 이상) O 경과기록지, 수술기록지 등 3 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제2021-128호 O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 안과. 이비인후과 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 기본진료료 안과 장기입원(2주 이상) 보험급여과-3236호 O 수술기록지, 경과기록지(장기입원), 필요 시 입퇴원기록지 2 기타 고액진료건 O 안과: 800만원 이상 수술기록 첨부 O 이비인후과: 1000만원 이상 수술기록 첨부 3 약제 루센티스주 아일리아주사 ※ 연령관련 황반변성 상병에 투여 시 고시 제2021-101호 O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ ..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 산소아과 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 기본진료료 신생아 중환자실 입원료 고시 제2016-204호 O 출생 시와 1주일 간격으로 체크한 체중 증감 기록 O 사유를 확인할 수 있는 진료기록부, 의사소견서 2 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제2021-128호 O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버동..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 외과 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제2021-128호 O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버동소 2 검사료 근전도검사(나611) 신경전도검사(나612) 고시 제2007-92호 O 시행 날짜, 부위 기재 O 양측 시행시 검사 결과지 및 진료기록부 첨부 O 정형외과 ..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 내과 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 1 검사료 세포표지검사(누081) 고시 제2019-255호 O 검사결과지(검사일, 검체종류, 진단명, 검사종류 포함) 2 검사료 조직구축학적검사(나550라) O 병리검사결과지 3 검사료 면역조직(세포)화학검사(나567) 고시 제2021-128호 O 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 - 모두 첨부 4 검사료 비유전성질환 유전자검사(나583) 고시 제2016-226호 O 골수검사결과지..

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며, 상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다. ㅁ 공통 분야 연번 분류 항목 관련근거 심사시 참고자료 비고 1 기본진료료 격리실 고시 제2019-275호 O 격리실 입원이 필요한 사유를 확인할 수 있는 검사결과, 진료기록, 의사소견서, 격리실 입원기간 2 기본진료료 정신과 장기입원 O 타의 입원: 6개월마다 계속입원승인서(시장, 군수, 구청장 승인) O 자의 입원: 1~2년마다 경과기록지 3 검사료 Helicobacter pylori검사(누589) 고시 제2018-80호 O 궤양 ..

심사참고자료목록이 업데이트 [TNF-α inhibitor 제제 등 생물학적 제제 약제] - TNF inhibitors 구분 상병 심사시 참고자료 레미케이드 (Infliximab) 심퍼니 (Golimumab) 엔브렐 (Etanercept) 휴미라 (Adalimumab) 중증의 활동성 류마티스 관절염 ○ 최초투여 DMARDs 투약 이력(약제명 및 투여기간) - 잠복결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 ○ 평가: (성인) DAS28 반응평가 결과지 (6개월마다) ◯ 교체 시: 투여소견서 첨부 중증의 강직성척추염 ◯ 최초투여 - 방사선학적 기준(SI JOINT 영상판독지), 임상적기준 자료 - 약제 투약..

2022년 심사 사후관리 업무 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-08-23 '심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다. 첨부파일을 참고하시기 바랍니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3320, 3330, 3322, 3323, 3331, 3333) 심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항,..

2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가) 심사관리부/2022-07-28 '심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다. 첨부파일을 참고하시기 바랍니다. ○ 문의: 심사관리부(033-739-3320, 3330, 3322, 3331, 3333) 심사 사후관리 업무 안내 1. 심사 사후관리 개요 □ 심사 사후관리 정의 〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다. 〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있습니다. □ 법적근거 〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항 ②..

심사지침사례」제정 공고(건강보험심사평가원 공고 2022-183호) /기준개선부/2022-07-19 건강보험심사평가원 공고 제2022-183호 요양급여비용 심사 지급업무.처리기준」제4조 제4항 규정에 따라 심사평가원장이 심사기준을 적용 함에 있어 명확히 하고자 공고.운영하고 있는 심사지침을 다음과 같이 제정 공고합니다. 2022년 7월 19일 건강보험심사평가원장 □ 공고 주요내용 ○ 신설 : 4항목(52사례) 연번 분류 제목 주요 사항 1 제1장 기본진료료 추간판장애 등 상병으로 통증 조절 위해 입원한 사례 인정여부 (의과 9기관 31사례) 입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화 2 제1장 기본진료료 추간판장애 등 상병으로 통증 조절 위해 비..