심사참고자료 목록표-외과 2022.8.25

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고
요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며,
상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의
추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다.

ㅁ 외과

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료
1	검사료	면역조직(세포)화학검사(나567)	고시 제2021-128호	O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버동소
2	검사료	근전도검사(나611) 신경전도검사(나612)	고시 제2007-92호	O 시행 날짜, 부위 기재 O 양측 시행시 검사 결과지 및 진료기록부 첨부 O 정형외과 수술 전 시행 시 검사 결과지와 초진 또는 경과기록 첨부
3	검사료	항산균약제감수성검사		O 접수증 혹은 결과지
4	검사료	호흡기류용적검사		O 폐관련 상병 혹은 증상 및 징후
5	마취료	STE(Selective Transforaminal Epidural block)	고시 제2009-180호	O 시술기록지, 영상자료
6	마취료	신경차단술	고시 제2009-180호	O 시술방법 O 2부위 이상 시술 시 시술명, 시행날짜, 부위 O 영상자료
7	방사선진단 및 방사선치료료	혈관조영술(다혈관 혈관조영)	고시 제2007-139호	판독결과지(시행날짜, 시행부위 포함)
8	방사선진단 및 방사선치료료	자기공명영상진단(MRI)	고시 제2019-229호	O 급여대상 상병이 아닌 경우 - 환자 상태 확인되는 경과기록, 소견서, 판독지 O 뇌 200% 이상 산정 시 판독지 및 촬영부위 기재 O 여러 회 촬영 시 소견서, 경과기록 및 판독지 O 뇌경색, 뇌출혈, TIA 등 상병에 촬영 - MR 판독지, 진료기록지 O 무릎 급성손상 촬영 - 수상기전 확인가능한 초진기록지, MRI 판독지 O 두통, 어지럼 시 시행한 경우 - 나610나 신경학적검사(일반검사) - 환자 상태 확인되는 경과기록, MRI 판독지
9	방사선진단 및 방사선치료료	양전자단층촬영(PET)	고시 제2021-183호	O 경과기록(참조란 기재), 판독지 O 진료기록 : 조직검사 결과지, CT 등 타영상검사 판독지, 재발이 의심되는 증상, 증후 등 O 병리조직결과지(갑상선, 유방암 DCIS) O PET전에 촬영한 CT or MRI 판독지
10	방사선진단 및 방사선치료료	두경부동맥조영(다260)	보험급여과-687호	O 전뇌동맥 검사 2회이상 시행시 O 전뇌동맥 검사와 타 조용검사 동시 시행시(외경제외) O 영상자료 O 혈관조영촬영술 기록지
11	약제	(치매약제)아리셉트, 레미닐, 에빅사 등	고시 제2019-153호 고시 제2019-21호	O 검사결과 및 검사 시행일(MMSE, CDR, GDS)
12	약제	리루텍정	식약처 허가사항	* 최초 투여시 ALS진단자료 O 경과기록 O 근전도검사(EMG+NCV) O 신경학적검사 O 영상검사(MRI)
13	약제	트라클리어정, 벤타비스흡입액	고시 제2020-217호 고시 제2019-93호	O 경과기록지(증상 확인할 수 있는), WHO 기능분류 단계 O 심초음파, 심도자술 기록지, 심전도, Chest CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지, ABGA, ,LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할만한 자료 ※ 트라클리어정은 매월 아미노전이효소 수치(AST, ALT) 첨부
14	약제	에글란딘주	고시 제2013-127호	O 이학적 소견, 임상증상 기록지 O 검사결과(혈관조영술이나 도플러 등) O 만성동맥 폐색증 : 경구혈류 개선제 투약력
15	약제	키산본에스주	고시 제2018-253호	O 뇌경색증 진단한 MRI, CT 판독지 O 경과기록지(motor grade 등 증상 기록)
16	약제	액티라제주사	고시 제2019-252호	O 투여시간, 투여용량, onset time O 급성심근경색증에 투여시: EKG, cardiac enzyme 검사결과 O 급성 허혈성뇌졸중에 투여시: CT판독 결과, 투여전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS) ※ 경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사 결과
17	약제	메탈라제주	고시 제2013-127호	O 경과기록지(증상, onset time, 약제투여시간 기재)
18	약제	아그라스타트주	고시 제2013-127호	O 약제투여 전 EKG 및 Troponin(or CK-MB) l 결과 O 증상 기록지(chest pain 등)
19	약제	클로티냅주	고시 제2018-253호	O PTCA 시술기록지 및 영상자료
20	약제	네스프프리필드시린지주, 에포카인주	고시 제2019-57호 고시 제2019-38호	O 헤모글로빈 검사 결과(매월 헤모글로빈 검사 결과)
21	약제	제픽스정	고시 제2019-93호	O 검사결과: HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT
22	약제	헵세라정	고시 제2021-65호	O 제픽스 투여기간 O HBV-DNA, YMDD 결과 O 최초 투여일자(비급여 기간 포함)
23	약제	아티오닐정	고시 제2018-253호	O 퇴행성골관절염에 연골재생 관련약제(chondroitin 3개월간 투여해도 효과가 없거나 부작용)의 투약기록지
24	약제	하이알주	고시 제2020-79호	O 방사선 판독 결과(슬관절 : kellgren-grade명시), O 시행날짜, 양측 시술시 반드시 명기 O 주사부위 명시 (1회 청구시 좌측인지 우측인지 구별안됨)
25	약제	칸시다스주		O 훈기존주 치료에 실패한 자료 또는 투여가 불가능한 객관적 자료(SCr 수치 등) O 경과기록지, 배양검사결과지, 호중구수치, CT 판독지, 의사소견서, fever 기록지, 감염내과 협진기록지
26	약제	아이비글로불린에스엔주	고시 제2021-189호	O 입퇴원기록지, 경과기록지 O 이학적검사, MRC/ mRS score
27	약제	포스테오주	고시 제2020-17호	O 기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 투여력 또는 사용할 수 없는 사유 O DEXA검사결과지, 골다공증성 골절확인자료(판독지-검사시행 날짜 포함)
28	이학요법료	운동점차단술(사117)	고시 제2020-243호	O 시술날짜, 부위기재, 투여용량, mas검사결과, O ON SET
29	이학요법료	연하장애재활치료(서141)	공고 제2019-422호	O on set 확인 가능한 자료(입원 초진기록지 or 경과기록지 상) O 연하재활기능검사결과지(VFSS)
30	이학요법료	연하재활 기능적전기자극치료(사131)	공고 제2019-422호	O 경과기록지 O 연하재활기능검사결과지(VFSS) O on set 확인 가능한 자료 (입원 초진기록지 or 경과기록지 상)
31	이학요법료	유속치료(사111-1)		O 근전도 및 신경전도 검사결과지, 경과기록지
32	처치 및 수술료 등	여러 종류의 수술을 날짜를 달리하여 실시한 경우		O 반드시 날짜 기재
33	처치 및 수술료 등	자궁경, 복강경 검사와 수술료 동시 청구 시		O 시행날짜
34	처치 및 수술료 등	동일부위에 수술 100% 수가 2회 이상 청구시		O 수술기록지, 조직병리결과지
35	처치 및 수술료 등	동시 수술	고시 제2018-281호	O 수술기록지(상부위장관, 대장항문, 간담췌분야 조직병리결과지 첨부) 예) 1. open heart + 폐첨박리술 2. 복부 수술 + 장관유착박리술 3. 복부수술 + 수술중 장세척 4. 혈관내죽종제거술 + 기타수술 5. 신이식술 + 혈관성형술 6. 동맥류절제술 + 동맥간우회로조성술 7. 관상동맥내막절제술 + 관상동맥우회술 8. 경비골 동시 및 반원판 내외측 동시 시술 9. 화상처치 후 식피술 및 flap 등 10. 요실금 + 직장류 + 방광류 11. 요실금 + 질탈교정술 12. 서혜부허니아근본수술 + 음낭수종수술 등 13. 관절경수술과 동시 2종 이상 수술 시 등
36	처치 및 수술료 등	부수술 - 혈관성형술(자163) - 폐첨박리술(자146) - 충수절제술(자286) - 위장문합술(자257) - 장관유착박리술(자281) - 골반 및 대동맥주위 림프절절제술 (자415-2) - 혈관내죽종제거술(자206)		O 수술기록지 O 폐첨박리술: 과거 수술 이력( 주사항 상병이 없거나 과거 수술이력 없을 경우는 수술사진(컬러) 첨부, 사진 없으면 유착 소견이 의심되는 CT 또는 유착박리 소요시간(마취기록 등)기록 등 O 수술기왕력 (폐첨박리술/장관유착박리술의 경우) O 위장문합술(자257) 중 braun anastomosis의 경우도 수술기록지 및 병리기록지 O 충수절제술: bx 첨부
37	처치 및 수술료 등	간절제 + GB + 간내담도문합술		O 수술기록지, 조직병리검사결과지
38	처치 및 수술료 등	반흔구축성형술 및 식피술(여러 부위 실시)	고시 제2016-226호	O 수술기록지 O 손상된 부위 및 수술부위 확인되는 사진 또는 도해
39	처치 및 수술료 등	연부조직종양적출술	공고 제2020-340호(동시실시)	O 수술기록지, 병리조직검사 결과지
40	처치 및 수술료 등	피판작성술	공고 제2020-340호(동시실시)	O 수술기록지, 사진, 도안
41	처치 및 수술료 등	경부림프절청소술-양측	고시 제2017-265호	O 조직병리검사결과지, 수술기록지
42	처치 및 수술료 등	림프절청소술		O 양성암 상병에 해당 수술 시 수술기록지, 조직병리검사결과지 O 양성암 상병에 수술전 조직병리검사결과지(있는 경우)
43	처치 및 수술료 등	악성종양의 사지구제술(자28-2)	보험급여기획팀-5175호	O 수술기록지("주" 사항 확인), 영상자료(수술 전·후) O 조직병리 결과지
44	처치 및 수술료 등	악성종양 절제술		O 수술기록지 O 조직병리 결과지
45	처치 및 수술료 등	비골골절 관혈적정복술(자35나), 비중격교정술 또는 성형술(자100)		O 수술기록지 O 비중격교정술 + 비골골절 동시: 수술 전 CT
46	처치 및 수술료 등	악골골절수술 - 상악골 Le Fort Ⅱ 이상(자38)	고시 제2015-155호	O 수술기록지, 손상된 부위 및 수술 부위 확인되는 사진 또는 도해
47	처치 및 수술료 등	Le Fort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ	고시 제2015-155호	O 수술기록지
48	처치 및 수술료 등	악안면교정수술(신장술 포함)	고시 제2007-37호	O 수술기록지, 수술 전 영상자료
49	처치 및 수술료 등	척추변형에 고정술(자44)	고시 제2019-315호	O 입원기록지 (이학적 신경검사 포함) O 수술기록지 O 영상자료 ① X-Ray: 수술 전·후 (AP & Lat) ② 기립 전천추 방사선사진(Standing Whole Spine AP & Lat) 포함 ③ MRI ※ 요추퇴행성후만증(LDK)은 동영상 포함
50	처치 및 수술료 등	척추체제거술(자45), 인대골화증제거술(자45-1), 척추고정술(자46)	고시 제2019-315호 공고 제2020-340호	O 입원기록지 (이학적 신경검사 포함) O 수술기록지 O 영상자료 ① X-Ray: 수술 전·후 (AP & Lat) ② MRI ③ 퇴행성추간판 질환으로 유합술 시행한 경우: 추간판조영술(Discography) 영상 O 골다공증성 골절인 경우: 골밀도 검사결과지(DXA) O 종양수술인 경우: 병리검사 결과지(Pathology Report) O 인공디스크 추간판치환술(ADR): MRI, BMD 반드시 필요 ※ X-Ray 세부내용 : ‘분절간 불안정성’에 대한 수술은 굴곡/신연(수술 전) 측면 방사선사진 포함 ※ 복잡기준의 경우 ① 잘 조절되지 않는 당뇨: HbA1C > 7.0 확인자료 ② 진행성 척추마비: 2회 이상의 신경학적 검사기록 ③ 그 외 내과전문의 협진기록
51	처치 및 수술료 등	경피적척추성형술(자47), 경피적척추후굴풍선복원술(자47-1)	고시 제2015-139호	O 입원기록지 O 수술기록지 O 골밀도 검사결과지(DXA) → 판독지 안됨 O 영상자료 ① 수상 후 가장 먼저 촬영한 골절부위 전후면 방사선사진 ② X-Ray: 수술 전·후 (AP & Lat) ③ MRI 또는 CT 와 WBBS ④ MRI 없는 경우: 진단 시부터 수술 전까지의 추적검사 X-Ray (최초진단, 수술 직전 X-Ray) ⑤ Kummell's ds: 굴곡/신전 측면 방사선사진 (필수는 아님)
52	처치 및 수술료 등	경피적 천추성형술(자47-2)	「행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 자47-2 ‘주’항	O 입원기록지 O 수술기록지 O 영상자료 ① X-Ray: 수술 전·후 (AP & Lat) ② MRI 또는 CT ③ 병리검사 판독지 또는 MRI 판독지
53	처치 및 수술료 등	추간판제거술(자49)	고시 제2018-281호 고시 제2021-153호	O 입원기록지 O 외래기록지 (타 요양기관 소견 있는 경우 관련 진료기록지) O 수술기록지 O 영상자료 ① X-Ray: 수술 전·후 (AP & Lat) ② MRI 또는 CT
54	처치 및 수술료 등	척추후궁절제술(자49-1), 경추후궁성형술(자49-2)	고시 제2020-243호	O 입원기록지 O 수술기록지 O 영상자료 ① X-Ray: 수술 전·후 (AP & Lat) ② MRI 또는 CT
55	처치 및 수술료 등	상악골성형술(저51), 하악골성형술(저52)	고시 제2007-37호 고시 제2000-73호	O 수술기록지, 수술 전 영상자료
56	처치 및 수술료 등	생골 및 생피부판 이식술(자58-4)		O 수술기록지
57	처치 및 수술료 등	사지접합수술(자58-1)		O 수술기록지 O 손상된 부위 및 수술 부위 확인되는 도해, 사진
58	처치 및 수술료 등	척추 또는 골반의 골절 및 탈구에 대한 관혈적정복수술(자59)		O 수술기록지, 입원기록지 O 영상자료
59	처치 및 수술료 등	체외금속 고정술(자60-1)	고시 제2018-281호	O 수술 전·후 X-RAY, 수술기록지
60	처치 및 수술료 등	BONE SOURCE	고시 제2016-204호	O 사용 부위 확인되는 자료 O 수술기록지 또는 영상자료
61	처치 및 수술료 등	MIIG Powder	고시 제2017-152호	O 수술기록지, 사용 부위 확인되는 자료, 영상자료
62	처치 및 수술료 등	골대체제(동종골, 이종골, 합성골)	고시 제2018-281호	O 수술기록지 및 사용소견서, 영상자료 O 신경외과 수술 시 hydroset 10.5g 사용 시 수술기록지 첨부(골대체제의 적정 사용 용량은 편측(one side) 사용 시 5g, 양측(both sides) 사용 시 10g 사용을 원칙으로 함)
63	처치 및 수술료 등	자가연골세포이식술, 자가골연골이식술(자69-1)	보험급여과-2502호	O 수술기록지, 상병의 크기, 부위 확인되는 자료, 관절경사진
64	처치 및 수술료 등	자가유래연골세포이식술(콘드론 포함)(자69)	고시 제2019-88호	O 수술기록지(이전 시술 확인 가능한 자료 포함), 관절경사진
65	처치 및 수술료 등	인공관절치환 및 재치환술	고시 제2018-281호	O 수술기록지, 영상자료(수술 전·후), 감염 관련 검사결과
66	처치 및 수술료 등	인공관절전치환술(슬관절)	고시 제2017-173호	O 초진기록지, 수술기록지, 입원 당시 임상기록지 O 영상자료(수술전·후, standing view 포함), 수술 중 photo O 단순수술의 경우 64세 이하부터 자료 첨부 O 복잡수술의 경우 전건 수술기록지 및 관련 협진기록, 영상자료(X-RAY 포함)
67	처치 및 수술료 등	인공관절전치환술(고관절, 견관절, 족관절)	고시 제2018-281호	O 수술기록지 O 입원 당시 임상기록지 O 영상자료(수술 전·후 단순 X-RAY, 족관절의경우 weight bearing 사진 포함 MRI 또는 CT) O 견관절의 경우 수술 전 MRI
68	처치 및 수술료 등	십자인대성형술	고시 제2005-83호 보험급여과-2502호	O 부위 확인되는 수술기록지 O 인공건 사용 시 사용소견서
69	처치 및 수술료 등	견봉성형술 및 회전근개파열복원술	공고 제2019-422호 공고 제2019-428호	근 및 건성형이 동반된 경우(N0937) 및 복잡의경우(N0938) O 수술기록지, 영상자료(수술전 MRI 등) ※ 관절경 치료재료 사용 시 수술 중 관절경사진
70	처치 및 수술료 등	동맥간우회로조성술(자164)	고시 제2007-139호	O 수술기록지(100%를 초과산정 하는 경우)
71	처치 및 수술료 등	심장재동기화치료(CRT-P, CRT-D)(자200나(1), 자200-2)	고시 제2016-151호	O CPR 확인되는 응급실기록지 O VT 확인되는 심전도 O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역 O Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과
72	처치 및 수술료 등	심율동전환제세동기 거치술(ICD)(자200-2)	고시 제2019-28호	O CPR 확인되는 응급실기록지, VT 확인되는 심전도 O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역. Cardiac biomarker O Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과 O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재
73	처치 및 수술료 등	심박기거치술(자200)	고시 제2016-151호	O EKG(시술 전 증상과 연관된 심전도 포함), Holter monitoring 결과지 O 약제투여 내역 O 시술기록지, 경과기록지, Holter 일기장 O 서맥 유발 전해질 이상(K 수치) O 협진기록지(심장내과)
74	처치 및 수술료 등	위절제수술 시 장관간치술		O 수술기록지
75	처치 및 수술료 등	자동쌈지봉합기	고시 제2018-254호	O 수술기록지
76	처치 및 수술료 등	위수술 시 장관문합술		O 수술기록지, 조직병리검사결과지
77	처치 및 수술료 등	ANASTOMO CLIP		O 사용 부위 확인되는 자료, 영상자료
78	처치 및 수술료 등	탈장수술용 Mesh	고시 제2017-152호	O 수술기록지 O 연령, 질병 크기, 재수술 여부 확인되는 자료
79	처치 및 수술료 등	회장낭항문문합술		O 수술기록지
80	처치 및 수술료 등	체외충격파쇄석술(자350)	고시 제2019-255호	O 쇄석술(ESWL) 시술기록지 및 경과기록지 O 영상판독지 및 CD
81	처치 및 수술료 등	신경외과 복잡수술 - 종양절제를 위한 개두술(복잡) - 뇌동맥류수술(복잡) - 뇌동정맥기형적출술(복잡) - 두개골성형술(복잡)		O 복잡사유 확인할 수 있는 수술기록지, 영상판독지 또는 영상
82	처치 및 수술료 등	자극기설치술 - 두개강내술 - 미주신경 - 척수신경	고시 제2017-173호 고시 제2020-220호 고시 제2021-102호	O 입퇴원기록지, 경과기록지, 의사소견서 O 수술기록지 O UPDRS 검사결과지(파킨슨병), VAS score, 보존치료 내역
83	처치 및 수술료 등	뇌엽절제술		O 수술기록지, 영상자료
84	처치 및 수술료 등	경비적뇌하수체종양적출술 + 이비인후과 수술	공고 제2019-422호	O 수술기록지 O 이비인후과 협진기록지
85	처치 및 수술료 등	무탐침정위기법	고시 제2020-330호	O 무탐침정위기법의 급여 및 본인부담률 50% 적용시 - 수술기록지
86	처치 및 수술료 등	중추신경계 정위수술 + 무탐침 정위기법	고시 제2020-330호	O 수술기록지
87	처치 및 수술료 등	뇌기저부수술 - 경비적뇌하수체종양적출술 + 이비인후과 수술 - 무탐침 정위기법 - 중추신경계 정위수술 + 무탐침 정위기법	공고 제2019-422호 고시 제2020-330호	O 수술기록지(이비인후과 수술기록지 포함) O 영상자료((MRI 또는 CT) 또는 판독지
88	처치 및 수술료 등	신경외과 개두수술 - 종양절제를 위한 개두술 - 뇌동맥류수술 - 혈종제거를 위한 개두술 등 - 두개골성형-경뇌막 성형을 동반하는 것		O 복잡사유 확인할 수 있는 수술기록지, 영상판독지 O 두개강내 혈관문합술 150% 청구 시 - 수술기록지 O plate, screw 등의 재료대 다수 사용한 경우 (PLATE 4개 이상) - 수술기록지, 수술전/후 영상자료
89	처치 및 수술료 등	두개골성형술-두개골조기봉합교정		O 수술기록지, 입퇴원기록지, 수술영상(CD), ICP monitoring 기록지, 발달검사
90	처치 및 수술료 등	혈관색전술(자664)	고시 제2019-131호	O Coil 개수 및 Pipeline 적응증 확인 가능한 수술기록지, 조영술판독지
91	처치 및 수술료 등	경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술	고시 제2019-131호	O 수술기록지, 조영술 판독지 및 수술영상
92	처치 및 수술료 등	뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)(다412-1)	고시 제2018-281호	O 감마나이프 기록지 O 각각의 적응증 확인할 수 있는 자료 예) 삼차신경통: 타 치료 시행내역 등 히스토리
93	처치 및 수술료 등	안검하수증수술(자529), 안검내반증수술(자528)	고시 제2007-46호	O 초진기록지, 경과기록지, 수술기록지 O 수술 전 정면주시 사진
94	처치 및 수술료 등	부정맥의 고주파절제술(자654)	고시 제2021-128호	O 시술기록지, 투약내역, EKG, EPS 결과지(EP tracing) O 경과기록지(환자증상 등)
95	처치 및 수술료 등	경피적관상동맥스텐트 삽입술(자656)	고시 제2021-177호	O 시술기록지(혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착, 시술 후 협착 정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐트 유무 O staged PCI 실시 시 사유 기재
96	처치 및 수술료 등	경피적혈관내금속스텐트삽입술(자660)	고시 제2018-281호	O 입원 당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 O 혈관조영촬영술 기록지
97	처치 및 수술료 등	경피적혈관내스텐트-이식설치술(자661)	고시 제2018-101호	O 대동맥류: 시술 전 직경 확인되는 영상 판독지 O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료
98	처치 및 수술료 등	경피적혈전제거술(자663)		O 대동맥류: 직경 확인되는 영상 판독지 O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료
99	처치 및 수술료 등	혈관색전술(자664)		O 시술기록지, 시술 전 혈관조영 촬영 판독지 O 색전물질 사용갯수 확인 가능한 시술기록지, 라벨 등 O 색전술 차수 기재(1차, 2차 등)
100	처치 및 수술료 등	방사선하기관및기관지협착확장술(자666) 경피경간담즙배액술(자667) 경피적담도확장술(자668) 경피적담낭조루술(자669) 경피적담석제거술(자670) 역행성담췌관내시경수술(자776)	고시 제2016-112호	O 시술기록지 O 기존의 PTBD 유무 O 여러 가지 시술 시 각 시술 날짜
101	처치 및 수술료 등	경정맥간내문맥 정맥단락술(자671)	고시 제2007-46호	O 시술기록지, 경과기록지(출혈증상 유무 등)
102	처치 및 수술료 등	방사선하소화관협착확장술(자672)		O 협착 정도 확인되는 시술기록지
103	처치 및 수술료 등	경피적위루술(자673) 경피적튜브배액술(자674) 경피적배액관교환술(자675)	고시 제2018-254호	O 수회 시행 시 시술 날짜 및 기록지
104	처치 및 수술료 등	지속적 정정맥 혈액투석(자703가)		O BUN/Cr 검사결과 O daily body weight, urine output, intake/output 결과 O 최고/최저 수축기혈압, 맥박 O 신장내과 협진기록지 및 경과기록지
105	처치 및 수술료 등	간절제술-3구역절제(자722마)		O 수술기록지
106	처치 및 수술료 등	간절제술과 동시 시행한 담낭절제술(자738)	공고 제2021-197호	O 수술기록지 O 병리조직검사결과지
107	처치 및 수술료 등	내시경적 상부 소화관 이물 제거술(자761)		O 입퇴원기록지, 이물 제거 내용
108	처치 및 수술료 등	내시경적 상부 소화관 확장술(자764)	고시 제2018-281호	O 시술기록지
109	처치 및 수술료 등	장기이식수술	고시 제2012-153호 고시 제2017-118호 고시 제2017-118호	O 뇌사자 진료비, 수술기록지
110	처치 및 수술료 등	관절경 시술	고시제2000-73호	O 관절경사진, 수술기록지, 경과기록지
111	처치 및 수술료 등	자동봉합기	고시 제2020-70호	O 수술기록지, 병리기록지(급여기준 초과 시)
112	처치 및 수술료 등	초음파 절삭기	고시 제2020-135호	O 수술기록지(1개 초과 시)
113	처치 및 수술료 등	유방재건(자714)	고시 제2017-173호	O 수술기록지
114	처치 및 수술료 등	유방절제술(자713) - 유방절제술-악성-부분절제-액와림프절 청소술 포함(N7136) - 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함(N7138)		O 수술기록지, 병리기록지
115	처치 및 수술료 등	부분체외순환(자190)	고시 제2020-194호	O 수술기록지 O 입퇴원기록지, 흉부외과협진기록지, 경과기록지(삽입당시 상황기록) O ECMO 기록지
116	처치 및 수술료 등	늑골골절 관혈적정복술(자53나) 흉골골절 관혈적정복술(자154-1)	고시 제2018-281호	O 수술기록지 O 입퇴원기록지, 경과기록지, chest X-ray 혹은 chest CT
117	처치 및 수술료 등	비봉합 대동맥판막치환술(자179-2)		O 수술기록지
118	처치 및 수술료 등	진단적개복술(자244) 진단적개흉술(자136)		O 수술기록지, 조직병리검사결과지
119	처치 및 수술료 등	복잡수가	보험급여과-2565호	O 복잡수가 산정한 객관적 소명자료
120	처치 및 수술료 등	비만수술	고시 제2019-80호	O 수술기록지 O 경과기록지 또는 입퇴원기록지
121	검사료	갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술(너681-1)	공고 제2020-340호	O 수술 전 실시한 neck sono, CT 등 영상자료 결과지 O 수술기록지, 조직병리검사결과지
122	처치 및 수술료 등	진공음압창상처치 시 사용되는 치료재료	고시 제2018-59호	O 진료기록(창상의 크기와 깊이 등 명시) O 해당 환부 사진
123	검사료	유전성유전자검사-BRCA(나580다(4))	고시 제2020-135호	O BRCA 적응증 확인자료