2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-10-19

2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-10-19
'심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한 상세

설명자료를 마련하였습니다.

○ 문의: 심사관리부(033-739-3320, 3330, 3321, 3322, 3323, 3331, 3333)

 

2. 심사 사후관리 항목

순번	점검유형 (항목수)	점검 항목
1	신규항목 (6항목)	비타민 D검사 산정횟수 점검
2		경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검
3		당화알부민 검사 산정횟수 점검
4		치매정신증상척도–간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검
5		인지행동치료 산정횟수 초과점검(추가)
6		산전진찰 목적의 포도당부하검사(추가)
7		심장재활 산정횟수 초과점검(추가)
8	청구오류 점검 (3항목)	응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검
9		항목별 재점검(15항목)
10		의과 청구착오 점검
11	중복 점검 (4항목)	의료급여 정신건강의학과 입원환자 조제․복약지도료 등 중복 점검
12		입원진료비 중복점검
13		자보․건보 중복점검
14		동일성분 의약품 중복점검
15	연⋅월 단위 등 누적점검 (5항목)	골밀도검사 산정횟수 점검
16		베일리영아발달측정 산정횟수 점검
17		비자극검사 산정횟수 점검
18		치과임플란트 단계별 중복청구 점검
19		헤모글로빈 A1c 산정횟수 점검
20	요양기관 간 연계 점검 (8항목)	복수면허인 진찰료 중복점검
21		원외처방약제비 미연계 건 사후연계
22		원외처방약제비 미연계 건 추가연계
23		위탁진료비 중복점검
24		약국 본인부담률 차등적용 처방기관 점검
25		약국 본인부담률 차등적용 조제기관 점검
26		처방･조제 상이내역 점검
27		의과･한의과 협진 중복점검
28	기타(1항목)	차상위 본인부담금 미경감자 사후관리

※ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr) > 기관소식 > HIRA 소식 >

공지사항 > 2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)

 

□ 인지행동치료 산정횟수 초과점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 아6가 또는 아6나 인지행동치료 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

- 「인지행동치료 급여기준」 (보건복지부 고시 제2018-135호, 2018.7.1.)

1. 인지행동치료는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 1) 정신 및 행동 장애, 수면장애 2) 다만, ‘수면장애’, ‘뇌전증, 치매, 파킨슨병, 뇌졸중으로 인한 이차성 우울증’에 한해 신경과 시행 가능 나. 인정 횟수 1) 수면장애: 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 6회 2) 수면장애 외 적응증: 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 12회 2. 상기1.의 급여대상으로 인정횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 3. 아6가 개인 인지행동치료와 아1 개인정신치료 또는 아6나 집단 인지행동치료는 같은 날 동시에 산정할 수 없음. 4. 인지행동치료는 치료 시작시 계획한 횟수, 실시 횟수, 치료시간, 치료 종료 시 평가 등을 진료기록부에 기록하여야 함.

□ 산전진찰 목적의 포도당부하검사

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 산전진찰 목적으로 시행한

             50g 경구 포도당부하검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

- 「산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 급여기준」 (보건복지부 고시 제2018-135호, 2018.7.2.)

「산전진찰」이란 임신부 및 태아의 건강을 평가하여 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미하는 것으로, 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 급여기준은 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 요양급여대상 검사 ...<중략>... 10) 50g 경구 포도당부하검사 임신 24~28주 사이에 1회만 인정하고, 해당 수기료는 누302나 당검사 [화학반응-장비측정](정량)으로 산정하며, 부하검사 시 사용된 약제는 별도 인정함 나. 비급여대상검사 ...<중략>...

〇 착오청구 사례

<사례1> 동일 약제 1회 초과

요양개시일	진료내역		1회 (투약)	일투	총투	사후 점검결과
2020.4.10.	(D3022002) 당검사[화학반응-장비측정][정량]		1	1	1	인정
	(650100141) 729디아솔에스액(포도당)_50g/100mL)/A		1	2	1	일투 1회 정산

<사례2> 산전진찰 목적의 경구포도당 검사 시행 후 특별한 사유 없이 동일검사 재시행

요양개시일	진료내역	1회 (투약)	일투	총투	사후 점검결과
2020.5.19.	(D3022002) 당검사[화학반응-장비측정][정량]	1	1	1	인정
	(650100141) 729디아솔에스액(포도당)_50g/100mL)/A	1	1	1	인정
2020.6.2.	(D3022002) 당검사[화학반응-장비측정][정량]	1	1	1	정산
	(650100141) 729디아솔에스액(포도당)_50g/100mL)/A	1	1	1	정산

□ 심장재활 산정횟수 초과점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 사45나 심장재활-평가 산정횟수 초과 건

〇 관련근거: 「심장재활 급여기준」 (보건복지부 고시 제2018-206호, 2018.09.27.)

1. 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함.                                                  - 다 음 - 가. 급여대상 ...<중략>... 2. 상기 가, 나, 다 모두를 충족한 경우 심장재활 프로그램별 수가산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - ...<중략>... 나. 심장재활평가: 심장재활 시작 첫 1년간 5회, 이후 추적평가는 연 1회 인정 ...<중략>... 마. 새로운 심장재활의 적응증이 발생하여 심장재활이 필요한 경우 심장재활 평가·치료를 다시 산정할 수 있음. 단, 심장재활교육은 산정 불가함.

〇 착오청구 사례

- 동일 요양기관에서 동일 수진자 기준 심장재활 시작 첫 1년간 5회 초과건(6회 이상),

이후 추적평가 연 1회 초과건(2회 이상)

요양개시일	심장재활-치료 최초 시작일	진료내역	단가(원)	1회	일투	총실시 횟수	사후 점검결과
2018.1.3.	2018.1.3.	(MM452) 심장재활-평가	75,650	1	1	1
2018.2.1	〃	(MM452) 심장재활-평가	75,650	2	2	4
2018.5.8	〃	(MM452) 심장재활-평가	75,650	1	1	1	조정
2019.1.7.	〃	(MM452) 심장재활-평가	77,090	1	1	1
2019.6.5.	〃	(MM452) 심장재활-평가	77,090	1	1	1	조정