심사참고자료 목록-내과 2022.8.25

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고

요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며,
상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의 추가 자료를

요청할 수 있는 점을 알려드립니다.

ㅁ 내과

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료
1	검사료	세포표지검사(누081)	고시 제2019-255호	O 검사결과지(검사일, 검체종류, 진단명, 검사종류 포함)
2	검사료	조직구축학적검사(나550라)		O 병리검사결과지
3	검사료	면역조직(세포)화학검사(나567)	고시 제2021-128호	O 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 - 모두 첨부
4	검사료	비유전성질환 유전자검사(나583)	고시 제2016-226호	O 골수검사결과지, 병리검사결과지
5	검사료	근전도검사(나611) 신경전도검사(나612)	고시 제2007-92호	O 시행 날짜, 부위 기재 O 양측 시행 시 검사 결과지 및 진료기록부 첨부
6	방사선진단 및 방사선치료료	방사성요오드 단일광자단층촬영-전산화단층촬영 종양 단일광자전산화단층촬영(I123-MIBG) (더310마) 준용청구	고시 제2015-94호	O 해당 검사 처방 시 TG Ab 및 TFT 검사결과지 O 전신스캔 판독지 및 방사성요오드 단일광자단층촬영-전산화단층촬영 판독지
7	방사선진단 및 방사선치료료	혈관조영술(다혈관 혈관조영)	고시 제2007-139호	O 판독지(시행날짜, 시행부위 포함)
8	방사선치료료	세기변조방사선치료	고시 제2019-315호	방사선 치료 시 치료부위 작성 ○ 20회 초과하는 IMRT 시 좌측 유방의 경우 - 심장 질환이 있을 경우 1. adriamycin/herceptin 등 약제 투여 유무 2. pacemaker 시술 등 3. 부정맥 유무 ○ 20회 초과하는 IMRT 시 우측 유방의 경우 - 영역 림프절(내유림프절, 쇄골상부림프절 등)을 포함한 방사선 치료(단, TisNOMO 혹은 T1NOMO 는 제외) 시 stage 기재
9	약제	프로비질정	고시 제2020-305호	O 경과기록(최소3개월), O MSLT(수면다원검사) 결과지
10	약제	리스페달콘스타 주사, 인베가서스티나 주사	고시 제2017-180호 고시 제2019-38호	O 경과기록지(약물 순응도 관련 재발 및 증상악화를 확인할 수 있는 자료), 약제 투여 Hx, 입원경험 증빙자료
11	약제	리루텍정	식약처 허가사항	O 최초 투여 시 ALS진단자료 - 경과기록 - 근전도검사(EMG+NCV) - 신경학적검사 - 영상검사(MRI)
12	약제	(치매약제)아리셉트, 레미닐, 에빅사 등	고시 제2019-153호 고시 제2019-21호	O 검사결과 및 검사 시행일(MMSE, CDR, GDS)
13	약제	트라클리어정, 벤타비스흡입액	고시 제2020-217호 고시 제2019-93호	O 경과기록지(증상 확인할 수 있는), WHO 기능분류 단계 O 심초음파, 심도자술 기록지, 심전도, Chest CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지, ABGA, LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할만한 자료 ※ 트라클리어정은 매월 아미노전이효소 수치(AST, ALT) 첨부
14	약제	아그라스타트주	고시 제2013-127호	O 약제투여 전 EKG 및 Troponin(or CK-MB) 결과, 증상 기록지(chest pain 등)
15	약제	에글란딘주	고시 제2013-127호	O 이학적 소견, 임상증상 기록지 O 검사결과(혈관조영술이나 도플러 등) O 만성동맥 폐색증 : 경구혈류 개선제 투약력
16	약제	액티라제주사, 아가론주, 소마지나정	고시 제2019-252호 고시 제2018-253호 고시 제2013-127호	O 투여시간, 투여용량, onset time, 투여 전 영상기록지 O 급성심근경색증에 투여시: EKG, cardiac enzyme 검사결과 O 폐색전증에 투여 시: 진단자료, 심초음파결과지 O 급성 허혈성뇌졸중에 투여시: CT 판독결과, 투여 전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS) ※ 경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사결과
17	약제	키산본에스주	고시 제2018-253호	O 뇌경색증 진단한 MRI, CT 판독지, O 경과기록지(motor grade 등 증상 기록)
18	약제	메탈라제주	고시 제2013-127호	O 경과기록지(증상, onset time, 약제투여시간 기재)
19	약제	클로티냅주	고시 제2018-253호	O PTCA 시술기록지 및 영상자료
20	약제	네스프프리필드시린지주, 에포카인주	고시 제2019-57호 고시 제2019-38호	O 헤모글로빈 검사결과(매 월별 헤모글로빈 검사결과)
21	약제	경구용 만성B형간염 치료제	고시 제2021-65호	O 초투여 시 - DNA(검사결과 기재시 단위 필수기재) 및 OT/PT 검사결과지 첨부 O 교체투여 시 - 검사결과지 첨부 및 교체 사유 기재 - 타기관 복용이후 교체의 경우 이전 기관 복용약제 및 교체 사유 정확히 기재 O 예방목적 투여 시 - 중등도·고위험군에 해당하는 항암화학요법의 경우 약제 기재(100/100약제, 사전신청약제 등) 및 경과기록지 또는 투약기록지 첨부 - 임산부 수직감염예방 목적의 경우 정확한 임신 주수 및 출산의 경우 출산일을 기재
22	약제	제픽스정	고시 제2019-93호	O 검사결과: HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT
23	약제	엑스자이드확산정	고시 제2013-127호	O Ferritine 결과지
24	약제	크레메진	고시 제2015-134호	O 크레아틴 검사결과
25	약제	치옥타시드	고시 제2016-31호	O 경과기록 O NCV or QST or ANSFT 검사결과 중 1개
26	약제	아티오닐정	고시 제2018-253호	O 퇴행성골관절염에 연골재생 관련약제(chondroitin 또는 glcosamine 등 투여기간 및 동 약제를 투여해도 효과가 없거나 부작용의 증빙자료)
27	약제	아그릴린캅셀	고시 제2019-240호	O 최초 투여 시 PLT 검사결과. 현재 PLT
28	약제	Colistimethate 주사제(후콜리스티메테이트주)	고시 제2017-193호	O 약제감수성검사 결과지, 감염내과 협진기록지
29	약제	제균치료(3제요법)		O CLO 검사결과
30	약제	베타페론주사	고시 제2021-26호	O 최초투여 시 다발성경화증 진단자료(경과기록, MRI, 신경학적검사 결과 등)
31	약제	프라닥사캡슐, 자렐토정, 엘리퀴스정	고시 제2020-265호 고시 제2019-21호	O 와파린 투여내역, INR 수치 ※ 자렐토를 폐색 전에 투여 시는 CT판독지 추가
32	약제	젠자임타이로젠주	고시 제2018-120호	가. 갑상선암으로 수술을 받고 131I 치료를 받은 환자의 추적검사 시 O 4주간 T4 중단에 대한 order 기록지, O 해당 약제 중단 후 실시한 TFT검사 결과지 및 전신스캔 판독지 O 갑상선 기능저하에 대한 심한 부작용에 대한 기록지 나. 갑상선암 절제환자의 잔재 갑상선 조직 제거 시 O 수술기록지, 병리조직검사 결과 O 전신스캔 판독지(whole body scan)
33	약제	피레스파정	고시 제2018-280호	O HR CT판독지 또는 surgical lung biopsy O 6분 보행검사 결과지 O PFT 결과지 O 진료기록지
34	약제	델티바정	고시 제2020-265호	O 과거 결핵치료력(약복용전 결핵처방내역) O 약제 감수성검사(최근) O 신약포함 처방내역 O EKG보고서(QTC 약제 복용 전·후) O 전해질검사결과(Na, K, Mg)
35	약제	서튜러정	고시 제2020-265호	O 과거 결핵치료력(약복용 전 결핵 처방내역) O 약제 감수성검사(최근) O 신약포함 처방내역 O EKG보고서(QTC 약제 복용 전·후) O 전해질검사결과(Na, K, Mg)
36	약제	프로코라란정	고시 제2019-93호	O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재요망 O HR 기재 O LVEF 수치 기재 O 고시 기준 확인 가능 자료 (MX999에 기재 가능)
37	약제	포스테오주	고시 제2020-17호	O 기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 투여력 또는 사용할 수 없는 사유 O DEXA검사결과지, 골다공증성 골절확인자료(판독지-검사 시행날짜 포함)
38	약제	글라이프레신주	고시 제2013-127호	O 발생 2주 이내에 혈청 Creatinine 수치 또는 24시간 크레아틴 청소율 O 약제 투여 시작 후 누적 Creainine 결과지
39	약제	후탄	고시 제2020-161호	O 투석 시 사용하는 경우 "출혈성 병변이 있는 환자이거나, 수술 전후의 환자" 임을 확인할 수 있는 자료
40	약제	삼스카정	고시 제2021-207호	O 경과기록지 Oserum NA 검사결과지 O 라식스, 3%NACL, 생리식염수 등의 투약내역 ※ 날짜별로 한장에 정리된 I/O 내역(intake는 경구와 주사제로 나누어 기록), daily Na, K, Cl 검사 수치, daily weight 기록 O 투약전 Na 결과지, 경과기록지, 이뇨제 투약내역, 심초음파결과지, 항이뇨호르몬분비이상증후군 진단자료, 삼스카 투약일지
41	약제	폐동맥고혈압 약제	고시 제2019-93호	O 초 투여시 - 고시 참조 경과기록지, 심초음파결과지, LFT 결과지 O 약제변경 시 - 고시 참조 경과기록지, 심초음파결과지, LFT 결과지 O 우심도자 결과지
42	약제	엔트레스토필름코팅정	고시 제2019-191호	O 고시 기준 확인 가능 자료(MX999에 기재 가능)
43	약제	NOAC 제제	고시 제2020-265호 고시 제2019-21호	O PTE/DVT에 투약 시 - PTE, DVT 진단 CT 판독지 O LVEF 수치 기재
44	처치 및 수술료 등	심박기거치술(자-200)	고시 제2016-151호	O EKG, Holter monitoring 결과지 O 약제투여 내역 O 시술기록지, 경과기록지, holter일기장 O 서맥유발 전해질 이상(K 수치) O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, 시술기록지, 약물투약내역 O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지
45	처치 및 수술료 등	심율동전환제세동기 거치술(ICD)(자200-2)	고시 제2019-28호	O CPR 확인되는 응급실기록지, VT 확인되는 심전도 O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역, Cardiac biomarker O Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과 O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재 O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, 시술기록지, 약물투약내역 O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지
46	처치 및 수술료 등	심장재동기화치료(CRT-P, CRT-D)(자200나(1), 자200-2)	고시 제2016-151호	O CPR 확인되는 응급실기록지 O VT 확인되는 심전도 O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역 O Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과
47	처치 및 수술료 등	경피적 심방중격결손폐쇄술(자651-1)	고시제2010-18호	O 시술기록지, 심초음파 결과지, 입퇴원기록지
48	처치 및 수술료 등	부정맥의 고주파절제술(RFA)(자654)	고시 제2021-128호	O 시술기록지, 약물투약내역, EKG, EPS 결과지(EP tracing포함) ※ 시술기록지에는 삼차원 지도화, 중격천자, EPS 검사 - E7248, E7259 관련 내용이 반드시 확인되어야 인정) O 경과기록지(환자증상 등)
49	처치 및 수술료 등	경피적관상동맥스텐트 삽입술(자656)	고시 제2018-281호	O 시술기록지(혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착, 시술 후 협착 정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐트 유무 O staged PCI 실시 시 사유 기재 O 모든 BALLOON 청구 시 구경 크기
50	처치 및 수술료 등	경피적관상동맥스텐트삽입술-급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등](자656나)		O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐트 유무 O Staged PCI 실시 시 사유기재 O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD O 급성 ST분절 상승 심근경색증 진단 가능한 심전도 기록, 응급실기록지 또는 초진기록지
51	처치 및 수술료 등	경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술(자656다)		O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐트 유무 O Staged PCI 실시 시 사유기재 O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD O 시술 간호기록지, 흉통이나 호흡곤란 등 병력 확인 가능한 진료기록지
52	처치 및 수술료 등	경피적풍선혈관성형술(자659)	고시 제2018-185호	O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
53	처치 및 수술료 등	경피적혈관내금속스텐트삽입술(자660)	고시 제2018-281호	O 입원 당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 O 혈관조영촬영술 기록지, CT or MRI 판독결과지 O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
54	처치 및 수술료 등	경피적혈관내스텐트-이식설치술(자661)	고시 제2018-101호	O 대동맥류: 직경 확인되는 영상진단 자료 O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 O 시술기록지, aneurysm size 확인 가능한 CT 판독지
55	처치 및 수술료 등	경피적혈관내죽종제거술(자662)	고시 제2020-190호	O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
56	처치 및 수술료 등	경피적혈전제거술(자663)	고시 제2020-19호	O 시술기록지, 시술전 혈관조영술 판독지 O 영상자료 O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
57	처치 및 수술료 등	혈관색전술(자664)		O 시술기록지, 시술 전 혈관조영촬영 판독지 O 색전물질 사용갯수 확인 가능한 시술기록지, 라벨 등 O 색전술 차수 기재(1차, 2차 등) O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
58	처치 및 수술료 등	경피적하대정맥여과기설치술(자665)	고시 제2007-46호	O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
59	처치 및 수술료 등	방사선하기관및기관지협착확장술(자666) 경피경간담즙배액술(자667) 경피적담도확장술(자668) 경피적담낭조루술(자669) 경피적담석제거술(자670) 역행성담췌관내시경수술(자776)	고시 제2016-112호	O 시술기록지 O 기존의 PTBD 유무 O 여러 가지 시술 시 각 시술 날짜
60	처치 및 수술료 등	경정맥간내문맥 정맥단락술(자671)		O 시술기록지, 경과기록지(출혈증상 유무 등)
61	처치 및 수술료 등	방사선하소화관협착확장술(자672)		O 협착 정도 확인되는 시술기록지
62	처치 및 수술료 등	경피적위루술(자673) 경피적튜브배액술(자674) 경피적배액관교환술(자675)	고시 제2018-254호	O 수회 시행 시 시술 날짜 및 기록지
63	처치 및 수술료 등	내시경적 상부소화관이물제거술(자761)		O 입퇴원 기록지, 이물제거 내용
64	처치 및 수술료 등	내시경적 식도 또는 위 정맥류 치료(자763)		O 시술기록지, 수회 산정시 시행 날짜 O EVLＫit : 실사용량
65	처치 및 수술료 등	내시경적 상부소화관확장술(자764)	고시 제2018-281호	O 시술기록지
66	처치 및 수술료 등	결장경하 협착 확장술(자769)	고시 제2017-152호	O 시술기록지, 시술소견서
67	약제	젠자임파브라자임주	고시 제2019-171호	O 경과기록지(가계도 포함) O GLA 유전자 검사 O 요단백/크레아티닌 비, eGFR 등 검체 검사결과지 O 심초음파, 심전도검사 등
68	약제	소마툴린오토젤		O 복합뇌하수체기능검사
69	약제	렘트라다주	고시 제2021-26호	O 다발성경화증 진단근거를 확인할수 있는 자료 : 경과기록지, 영상판독결과지
70	약제	콘서타정 등 ADHD 약제	고시 제2019-252호	O 18세 이상인 경우 ADHD 소견서(소견서 서식 - 고시 붙임자료)
71	약제	아빌리파이주	고시 제2019-21호	O 양극성장애 1형인 경우 입원력 확인되는 자료
72	약제	레파타프리필드펜	고시 제2019-342호	O 주요 ASCVD와 고위험요인 확인되는 경과기록지나 외래기록지 O LDL 누적수치 결과지/ 유전자검사결과지 O 218 제제 처방 확인되는 투약 관련 기록지
73	약제	에피디올렉스내복액	고시 제2021-101호	O 진단명 확인위한 입퇴원 기록지 또는 외래기록지 O AED 5종 이상 투여이력 확인위한 투약기록지 O 최초 항전간제 투여 시점의 발작 정도가 기재된 의무기록지(의료기관 변경이나 병력이 오래된 환자는 진료의사 소견서로 대체가능) O 에피디올렉스 최초투여 시점의 발작정도 기재된 의무기록지 O Clobazam 병용 여부 및 병용하지 못하는 경우 사유 확인 위한 의무기록지
74	치료재료	관상동맥 중재술용 GUIDE EXTENSION CATHETER의 급여기준	고시 제2019-176호	O Guideziller 사용내역 확인되는 시술기록지
75	처치 및 수술료 등	관상동맥내 압력측정술(FFR)	고시 제2020-150호	O CAG 결과지 및 FFR 결과 확인되는 자료
76	처치 및 수술료 등	경피적 대동맥판 삽입(TAVI)(자658)	고시 제2022-113호	O 경피적 대동맥판삽입 심장통합진료 기록지 O 심초음파 영상, STS score 구성 항목은 필요시 요청