심사참고자료 목록표-산소아과 2022.8.25

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고
요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며,
상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의
추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다.

ㅁ 산소아과

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료
1	기본진료료	신생아 중환자실 입원료	고시 제2016-204호	O 출생 시와 1주일 간격으로 체크한 체중 증감 기록 O 사유를 확인할 수 있는 진료기록부, 의사소견서
2	검사료	면역조직(세포)화학검사(나567)	고시 제2021-128호	O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버동소
3	검사료	인유두종 바이러스 검사	고시 제2017-265호	O 선행검사 결과(PAP SMEAR)
4	검사료	지속적 비디오뇌파검사(나615)	고시 제2018-254호	O 비디오뇌파판독지 O 간질 수술 전 검사의 경우 2가지 이상 간질 약제를 6개월 이상 투여에도 조절되지 않음을 확인할 수 있는 자료(투약기록지) O 간질과 가성간질 및 간질 양 증상에 대한 감별이 곤란하여 실시한 경우 진료기록부(일반뇌파검사판독지) ※ 실제 검사한 시간 자료
5	검사료	경구 포도당부하 검사(나693나)	고시 제2017-265호	O 임산부에게 실시한 경구 당부하 검사의 경우 100g 청구 시 50g, 75g 실시 결과
6	검사료	비자극검사(NST)	고시 제2017-265호	O 임신주수
7	검사료	제왕절개 상병에 산정된 분만전감시, 분만전처치	고시 제2021-21호 고시 제2017-198호	O 시행날짜, 의사소견서
8	약제	콘서타 OROS 서방정 등	고시 제2019-252호	O 투약기록지 및 경과기록지, 의사소견서 O 고시에 의한 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속된 진료기록지, DSM-IV or ICD-10, 진단기록지 O 지속투여 시 6개월마다 실시한 치료효과 기록지
9	약제	Lung surfactant (폐계면활성제) 주사제(서팩텐 등)	고시 제2018-280호	O 투여날짜, 투여시간, 몸무게, 임신주수 O 흉부 방사선 소견(약제 투여 전) O 약제 투여 전 인공호흡기 흡입산소농도(FiO2), Ventilator mode O 2회 이상 투여 시 영상자료(흉부 X-ray), 3회 이상 투여 시 의사소견서 O 간호기록지
10	약제	프로페스질 서방정	보험급여기획팀-145호	O Bishop score, 임신주수
11	약제	트랙토실주	고시 제2015-184호	O 투여 당시 임신주수, 투여날짜, 투여시간, 투여소견서(위험요인) ※ 고시에 해당하는 내용 소명
12	약제	GnRH agonist 주사제	고시 제2018-253호	O 중추성사춘기조발증 최초 투여 시 Tanner stage, 골연령, GnRH자극검사결과 O 자궁근종 1) 졸라덱스데포주: 빈혈을 확인할 수 있는 검사결과(Hb) 2) 타 GnRH주 사용: 자궁 보존 또는 수술 지연 소견 O 허가사항 범위 초과 시: 경과기록지, 의사소견서 ※ 투여용량 각 약제별 확인 필요
13	약제	레미케이드주	고시 제2020-305호	* [별첨] 참조 크론병: 잠복결핵 또는 결핵검사결과지
14	약제	윈로에스디에프주	고시 제2013-127호	O 임신주수
15	약제	이니시아정	식약처 허가사항	O 헤모글로빈수치, 초음파, 경과기록지 O 가임기 여부 확인 검사 자료
16	약제	파텐션정	고시 제2019-93호	O WHO 기능분류 type 폐동맥 고혈압 진단명 O 심초음파 검사결과지(PAP, PCWP 포함) O 심도자술 검사결과지 O 환자 현 상태 혹은 증상 나온 경과기록지 혹은 입퇴원기록지
17	약제	트라클리어정	고시 제2020-217호	O 증상 확인할 수 있는 경과기록지, WHO 기능분류 단계 O 심초음파, 심도자술 기록지, 심전도, Chest CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지, ABGA, ,LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할 만한 자료 O 매월 아미노전이효소 수치(AST, ALT) 첨부
18	약제	아이비글로불린에스주	고시 제2021-189호	O 가와사끼병 - 투여용량, 임상증상, 검사결과(①WBC ②ESR ③CRP ④Platelet ⑤SGOP ⑥SGPT ⑦심장초음파 판독지 ⑧NT-pro BNT ⑨체중)
19	약제	성장호르몬제	고시 제2019-252호	O 최초 투여 시 골연령, 신장 측정일자(매달 키 기재) O 성장호르몬 유발검사결과(성장호르몬결핍증) -> 인슐린 부하검사(ITT)인 경우 glucose 검사결과지 O 염색체 검사결과(터너증후군) O 유전자검사결과(프라더윌리증후군) O 수술 또는 치료내역(뇌종양) O 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age: SGA) 저신장(재태기간 및 출생 체중, 신장 등) O 성인성장호르몬결핍증인 경우 3년마다 재평가 자료
20	약제	시나지스주	고시 제2017-246호	O 제태주수, 생년월일 확인 가능한 경과기록지 O 손위 형제 확인할 수 있는 간호기록지 O 최근 6개월 내에 BPD 치료내역 들어간 경과기록지 O 심초음파 결과지, 투약기록지(투여날짜)
21	처치 및 수술료 등	자궁경, 복강경 검사와 수술료 동시 청구 시		O 시행날짜
22	처치 및 수술료 등	장관유착박리술(자281)	공고 제2020-340호	O 산부인과 수술과 동시 산정 시 수술기록지, 조직병리검사기록지
23	처치 및 수술료 등	탈장수술용 MESH	고시 제2017-152호	O 수술기록지 O 연령, 질병 크기, 재수술 여부 확인되는 자료
24	처치 및 수술료 등	Gynecare PROLIFT를 사용한 산부인과 수술	고시 제2016-190호	O 진료기록부 및 수술기록지 O 연령, 이전수술유무, 체중, POP-Q(Pelvic Organ Prolapse Quantification) 검사 grade
25	처치 및 수술료 등	자궁근종과 동시 시행된 난소낭종 수술 등		O 수술기록지, 조직병리검사기록지
26	처치 및 수술료 등	인공임신중절수술(자445)	보험급여과-26호	O 의학적 유산 상병 하에 실시한 경우 입퇴원요약지 및 경과기록지
27	처치 및 수술료 등	경피적 심방중격결손폐쇄술(자651-1)	고시 제2010-18호	O 의사소견서, 심도자검사 결과지(체폐혈류비 기재), 진료기록부 및 수술기록지
28	약제	패스터텍주	고시 제2018-253호	O Allopurinol 제제 투약기록지 O Uric acid 검사결과지 O 경구용 Allopurinol 제제를 사용할 수 없는 사유있다면 기재 필요
29	약제	프롤리아 프리필드시린지	고시 제2019-57호	O Bisphosphonate 제제 투약기록지 O Bisphosphonate 투여 전·후 골밀도검사 결과지
30	약제	엘라프라제주 등	고시 제2013-127호	O 경과기록지 O 뮤코다당증 II형 확진 검사결과지 O 만 5세 미만(Idursulfase- beta의 경우 만 6세 미만) 소아에게 투여 시는 투여소견서