심사참고자료 목록표-피부.비뇨기과 2022.8.25

※ 심사참고자료는 국민건강보험법 제96조(자료의제공) 제2항에 따라 요양급여비용을 심사하고
요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 자료를 요청하며,
상기 참고자료목록은 각 항목에 기본적으로 제출 할 예시 자료이며, 필요시 별도의
추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다.

ㅁ 피부.비뇨기과

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료
1	기본진료료	ESWL 입원		O 경과기록지, 시술기록지, 영상판독지, 입원 사유 및 관련 검사결과지 등
2	기타	고액(천만원 이상)		O 경과기록지, 수술기록지 등
3	검사료	면역조직(세포)화학검사(나567)	고시 제2021-128호	O 수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지 ※ 암 상병 7종 이상, 양성 상병 3종 이상 시행 시 실버동소
4	약제	탁소텔주	보험급여과-4943호 고시 제2004-61호	O 이전 항암 치료이력을 확인할 수 있는 경과기록지, 호르몬요법 실패 확인시점의 영상검사 판독결과지, 약제 변경사유
5	약제	엑스탄디, 자이티가, 제브타나		O 이전 항암 치료이력을 확인할 수 있는 경과기록지, Docetaxel 요법 실패 확인시점의 영상검사 판독결과지, 약제 변경사유 ※ 선별 자이티가 호르몬감수성요법인지, CRPC 요법인지 기재 선별 탁소텔, 자이티가 호르몬 감수성 요법시 과거 비급여 및 ADT 사용 기간 기재
6	약제	퍼마곤		O 원발부위, 병리조직검사, P요법투여에 대한 소명자료
7	약제	보톡스주	고시 제2019-210호	O 초회 투여 : 경과기록(관련 투약 및 치료이력 확인용), 3일간 배뇨일지 O 재투여 : 투여 전보다 증상(실금횟수 등)이 호전되었음을 입증하는 자료
8	약제	스텔라라프리필드주	고시 제2020-305호	O 경과기록(그간 투약, 광선치료 등 치료이력 포함, BSA 및 PASI 결과) - 경과기록 기간 명시(From~ to~) O 잠복결핵, 결핵검사결과지
9	약제	TNF-α inhibitor 제제	고시 제2021-101호 고시 제2021-127호 고시 제2020-244호 고시 제2020-305호 고시 제2020-161호 고시 제2020-217호	O 경과기록(그간 투약, 광선치료 등 치료이력 포함, BSA 및 PASI 결과) - 경과기록 기간 명시(From~ to~) O 잠복결핵, 결핵검사결과지 O 환자용 투약일지(자가주사제제의 경우, 투여기간 확인용) * [별첨] 참조
10	처치 및 수술료 등	준용수가 시술(수술)		O 수술기록지
11	처치 및 수술료 등	동시 수술	고시 제2018-281호	O 수술기록지 예시) 1. 화상처치 후 식피술 및 flap 등 2. 요실금 + 직장류 + 방광류 3. 요실금 + 질탈교정술 4. 서혜부허니아근본수술 + 음낭수종수술 5. 고환적출+고환고정술 등 ※ 요실금수술에 직장류, 방광류 등 수술 병행 시 환자상태 파악 가능한 객관적 자료(POP-Q, 사진 등)
12	처치 및 수술료 등	연부조직종양적출술		O 경과기록지, 수술기록지, 병리조직검사결과지
13	처치 및 수술료 등	반흔구축성형술 및 식피술(여러 부위 실시)	고시 제2016-226호	O 수술기록지 O 손상된 부위 및 수술부위 확인되는 도해
14	처치 및 수술료 등	PROLIFT(골반장기탈출 교정용 mesh)	고시 제2016-190호	O 수술기록지 O POP-Q검사 결과
15	처치 및 수술료 등	신요관절석술 - 신우절석술 - 관혈적요관절석술 - 경피적요관절석술 - 요관경하요관절석술 - 경피적신절석술	고시 제2014-126호	O 수술건 : 결석 수술기록지(수술 부위 확인용) O 수술 전·후 ESWL 시행 시 동일 결석 확인자료(수술기록지, 판독지 등), 부위, 차수, 시행날짜 O 영상 CD
16	처치 및 수술료 등	스텐트 & PCN 시술		O 시술부위, 날짜를 줄번호 특정내역에 기재
17	처치 및 수술료 등	방광경 또는 요관경하 수술 & 방광경 또는 요관경하 검사	고시 제2015-169호	O 시술부위, 날짜를 줄번호 특정내역에 기재
18	처치 및 수술료 등	악성종양 절제술		O 수술기록지
19	처치 및 수술료 등	체외충격파쇄석술(1~3차)	고시 제2020-19호	O 쇄석술(ESWL) 시술기록 및 경과기록 O 영상판독지 O 영상 CD
20	처치 및 수술료 등	요실금수술	고시 제2017-118호	O 수술기록지 , 요류역학검사 결과지 및 판독지
21	처치 및 수술료 등	AMS Spinter	고시 제2020-279호	O 수술기록, 경과기록, UDS 그래프 결과지
22	처치 및 수술료 등	음경음낭전위교정술	고시 제2007-46호	O 입원기록지 및 경과기록지(수술 시행 사유 확인되는 자료), 수술기록지, 수술 전·후사진
23	처치 및 수술료 등	음경성형술(Pen-plasty)	고시 제2007-46호	O 입원기록지 및 경과기록지(수술 시행 사유 확인되는 자료), 수술기록지, 수술 전 사진
24	처치 및 수술료 등	천수신경조절술(저622)	고시 제2017-126호	O 진단검사(요류역학검사, 방광경검사, IVP, 요배양검사, 요세포검사 등) O 보존적치료 내역(약물요법 시 약제종류 및 투약기간, 행동요법 실시내역) O 배뇨일지(시험적 거치술 전·후 최소 3일) O 시험적 거치술 후 영구자극기 삽입술 시행 시험적 거치술 후 적어도 50% 이상 증상 완화를 확인할 수 있는 평가자료
25	처치 및 수술료 등	방광 결석 ESWL	고시 제2019-255호	O 결석제거수술을 시행하지 않고 ESWL을 택한 사유서 및 이를 증빙할 수 있는 객관적 자료(협진기록, 혈액검사 결과지 등)
26	처치 및 수술료 등	경요도적방광내수술(자351)	고시 제2017-118호	O 수술기록지(종양의 크기, 위치, 모양, 다발성 여부가 모두 기재된 관련자료)
27	처치 및 수술료 등	피부과 피판 작성술		O 병리기록, 수술기록지, 피판 사진
28	약제	듀피젠트	고시 제2019-341호(약제)	O 경과기록지, 면역억제제 투약 전/후 EASI 계산식, 면역억제제 투약기록지, 매 반응평가시 EASI 계산식
29	약제	올루미언트	고시 제2022-111호(약제)	O 경과기록지, 면역억제제 투약 전/후 EASI 계산식, 면역억제제 투약기록지, IGRA 결과지, 매 반응평가시 EASI 계산식
30	약제	린버크	고시 제2022-111호(약제)	O 경과기록지, 면역억제제 투약 전/후 EASI 계산식, 면역억제제 투약기록지, IGRA 결과지, 매 반응평가시 EASI 계산식