2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-09-28

2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-09-28

심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한

상세 설명자료를 마련하였습니다.첨부파일을 참고하시기 바랍니다.

○ 문의: 심사관리부(033-739-3331, 3330)

심사 사후관리 업무 안내

1. 심사 사후관리 개요

□ 심사 사후관리 정의

〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용

지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다.

〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가

있습니다.

 

□ 법적근거

〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다) 는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항 (이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

〇 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

〇 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등)

제3항제3·5·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

2. 심사 사후관리 항목

순번	점검유형 (항목수)	점검 항목
1	신규항목 (4항목)	비타민 D검사 산정횟수 점검
2		경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검
3		당화알부민 검사 산정횟수 점검
4		치매정신증상척도–간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검(추가)
5	청구오류 점검 (3항목)	응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검
6		항목별 재점검(15항목)
7		의과 청구착오 점검
8	중복 점검 (4항목)	의료급여 정신건강의학과 입원환자 조제․복약지도료 등 중복 점검
9		입원진료비 중복점검
10		자보․건보 중복점검
11		동일성분 의약품 중복점검
12	연⋅월 단위 등 누적점검 (5항목)	골밀도검사 산정횟수 점검
13		베일리영아발달측정 산정횟수 점검
14		비자극검사 산정횟수 점검
15		치과임플란트 단계별 중복청구 점검
16		헤모글로빈 A1c 산정횟수 점검
17	요양기관 간 연계 점검 (8항목)	복수면허인 진찰료 중복점검
18		원외처방약제비 미연계 건 사후연계
19		원외처방약제비 미연계 건 추가연계
20		위탁진료비 중복점검
21		약국 본인부담률 차등적용 처방기관 점검
22		약국 본인부담률 차등적용 조제기관 점검
23		처방･조제 상이내역 점검
24		의과･한의과 협진 중복점검
25	기타 (1항목)	차상위 본인부담금 미경감자 사후관리

※ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr) > 기관소식 > HIRA 소식 >

공지사항 > 2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)

 

1) 신규항목

연·월 단위 등 누적관리(3항목)

□ 비타민 D검사 산정횟수 점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 누490나 또는 누490다 비타민 D 검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

- 「비타민 D 검사의 급여기준」 (보건복지부 고시 제2019-131호, 2019.8.1.)

누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석] -D2, D3검사의 급여기준은 다음과 같이 함. ― 다 음 ― 가. 급여대상 1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환 2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등), 결핵약제, 항레트로바이러스제, 항진균제 (Ketoconazole), 고지혈증치료제(Cholestyramine)를 투여 받는 환자 3) 간부전, 간경변증 4) 만성 신장병 5) 악성종양 6) 구루병 7) 골다공증 진단 후(이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우 포함) 8) 골연화증 9) 체표면적 40% 이상 화상 10) 부갑상선기능이상(저하증, 항진증) 11) 칼슘대사이상(고칼슘혈증, 저칼슘혈증, 고칼슘뇨증, 저인산혈증) 나. 급여횟수 1) 검사종류 비타민 D (D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정 2) 검사간격 가) 약물 투여 전 진단 시 1회, 약물 투여 3~6개월 후 치료효과 판정 시 1회 인정 나) 지속적인 약물투여로 인한 추적검사 시 연 2회 인정 다. 기타 선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함

 □ 당화알부민 검사 산정횟수 점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 누309 당화알부민 검사[화학반응-장비측정] 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

- 「당화알부민검사의 급여기준」 (보건복지부 고시 제2020-120호, 2020.7.1..)

당뇨병 환자에게 시행하는 누309 당화알부민 [화학반응-장비측정] 검사의 급여기준은 다음과 같이 함. ― 다 음 ― 가. 급여대상 1) 최근 급격한 혈당 변화가 있는 경우 - 3개월 이내 당화혈색소 변화가 1%이상인 경우 2) 단기간에 약물 반응평가가 필요한 경우 - 3개월 이내 측정된 당화혈색소가 9%이상인 경우 3) 식전/식후 혈당변동이 크다고 판단되는 경우 - 공복과 식후 2시간 혈당 차이가 100mg/dl 이상인 경우이거나 - 식후 혈당 값 사이의 변동폭이 50mg/dl 이상인 경우 ․ ․ ․ <중 략> ․ ․ ․ 나. 누309 당화알부민[화학반응-장비측정] 검사는 헤모글로빈 A1c검사로 정확한 혈당조절 상태를 파악하기 어려운 경우에 실시하며, 1년에 2회 이내로 인정함. 2. 상기 나.의 횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.

〇 착오청구 사례

- 동일 요양기관에서 동일 수진자에게 1년에 2회 초과하여 당화알부민 검사 청구

요양개시일	진료내역	단가(원)	1회	일투	총투	사후 점검결과
2020.10.19	(D3090) 당화알부민 [화학반응-장비측정]	8,380	1	2	1
2020.12.24	(D3090) 당화알부민 [화학반응-장비측정]	8,380	1	1	1	조정 (본인부담율 90%)

□ 치매정신증상척도-간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 치매관련 척도 및 선별검사–치매정신증상

척도-간편형(NPI-Q) 급여기준 초과 건

〇 관련근거

- 「치매관련 척도 및 선별검사–치매정신증상척도-간편형(NPI-Q)의 급여기준」 (보건복지부 고시
제2019-212호, 2019.10.1.)

 

청구오류(1항목)

□ 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검

〇 대상: 경구용 골다공증 약제(일반명: risedronate sodium, ibandronate sodium monohydrate 등)약국 청구착오 건

〇 관련근거

- 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제3항 및 제4항

- 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급) 제4항

- 요양급여비용 심사․지급 업무처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항

- 심사 사후관리 업무처리규정 제5조(업무범위)

 

〇 청구착오 사례

(단위: 원, 회, 일)

약품명	단가	처방	조제(약국)				사후 점검결과
		1회투약량*1일 투여횟수 *총투약일수	청구내역		실조제내역
			청구	금액	조제	금액
본비스정 150mg	19,302	1*1*30	1*1*30	579,060	1*1*1	19,302	559,758원 정산 (실제 조제량 확인 후 차액 정산)

 

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