심사참고자료목록 업데이트 안내 2023.11.24/심사운영부

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2023년 변경 항목

- 트랙토실주, 파텐션정 (23.11.21)

- 심박기거치술(자-200), 심율동전환제세동기 거치술(ICD)(자200-2),

경피적 심방중격결손폐쇄술(자651-1), 경피적관상동맥스텐트 삽입술

(자656, 자656나, 자656다, 자656나, 자656다), 경피적혈관내스텐트

-이식설치술(자661), 경피적혈전제거술(자663) (23.11.21)

- 프롤리아 프리필드시린지(23.11.10)

- 에피디올렉스(23.10.25)

- 나580 유전성 유전자 검사(23.10.25)

- Lung surfactant (폐계면활성제) 주사제(서팩텐 등),

    GnRH agonist 주사제 (23.10.25)

- 척수 경막내 종양 및 병소 절제술(자469), 척수내 종양 및 병소

  절제술(자469-1), 척수 경막외 종양 및 병소 절제술(자470) (23.10.25)

- 위절제수술 시 장관간치술, 회장낭항문문합술, 간절제술-3

   구역절제(자722마) (23.10.25)

- 빈다켈캡슐(23.10.25)

- 골이식술(23.10.24)

- Cone Beam CT(23.10.24)

- 상악골골절 및 하악골골절 관혈적정복술, 상악골 및 하악골

   성형술(23.10.24)

- 바비스모주(23.10.24)

- 이식형 사건기록지 삽입 및 제거술-삽입술(23.6.7)
- 조혈모세포이식(23.4.20)
- 방사선치료(23.4.13)
- 입체조형치료(23.4.13)
- 세기변조방사선치료(23.4.13)

 

※ 변경사항은 '변경대비표' 첨부 확인

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탭	업데이트	연번	항목	관련근거	심사시 참고자료
내과	’23.10.25	79	빈다켈 캡슐	고시 제2018-200호	O 아밀로이드 침착이 확인되는 조직검사결과지 O 말초 또는 자율신경병증 확인 가능한 자료    (NCS 결과지, ANS  결과지 중 QSART, Finometer 등) O 지속투여 시 반응평가 확인 자료  (환자 상태 확인 가능한 NCS 결과지, ANS 결과지, 신경과 협진자료 등)
외과	’23.10.25	74	위절제 수술 시 장관간치술		O 수술기록지, 조직병리검사결과지
	’23.10.25	79	회장낭 항문문합술		O 수술기록지, 조직병리검사결과지
	’23.10.25	105	간절제술-3구역절제(자722마)		O 수술기록지, 조직병리검사결과지
	’23.10.25	124	척수 경막내 종양 및 병소 절제술(자469) 척수내 종양 및 병소 절제술(자469-1) 척수 경막외 종양 및 병소 절제술(자470)		O 수술기록지 O 병리검사 판독지 O MRI 또는 CT
산,소아과	’23.10.25	9	Lung surfactant (폐계면활성제) 주사제(서팩텐 등)	고시 제2018-280호	O 투여날짜, 투여시간, 몸무게, 임신주수 (미숙아 조기투여 요법 시 출생시간) O 흉부 방사선 소견(약제 투여 전) O 약제 투여 전 인공호흡기 흡입산소농도(FiO2), Ventilator mode O 2회 이상 투여 시 영상자료(흉부 X-ray), 3회 이상 투여 시 의사소견서 O 간호기록지
	’23.10.25	12	GnRH agonist 주사제	고시 제2018-253호	O 중추성사춘기조발증 최초 투여 시 Tanner stage, 골연령, GnRH자극검사결과(basal, peak 수치 포함) O 자궁근종 1) 졸라덱스데포주: 빈혈을 확인할 수 있는 검사결과(Hb) 2) 타 GnRH주 사용: 자궁 보존 또는 수술 지연 소견 O 허가사항 범위 초과 시: 경과기록지, 의사소견서 ※ 투여용량 각 약제별 확인 필요
	’23.10.25	31	나580 유전성 유전자 검사	고시 제2023-56호	O 경과기록지(해당 유전자 검사와 연관된 임상 증상 기록) O 검사 결과지
	’23.10.25	32	에피디올렉스	고시 제2021-101호	O 항전간제 투약력 O 최초 항전간제 투여 시점 seizure 기록 O 에피디올렉스 투여 전 seizure 기록 O 진단 관련 경과기록지 및 검사기록지(EEG 등) O clobazam 병용 불가 시 사유 확인되는 기록
	’23.11.10	29	프롤리아 프리필드시린지	고시 제2019-57호	O 최근 1년 내에 골밀도 검사결과지
TNF제제 및 희귀질환약제(생물학적제제)	’23.11.10	14	프롤리아 프리필드시린지	고시 제2019-57호	O 최근 1년 내에 골밀도 검사결과지
내과	’23.11.21	44	심박기거치술(자-200)	고시 제2016-151호	O EKG, Holter monitoring 결과지 O 시술기록지, 경과기록지, holter일기장 O 서맥유발 전해질 이상(K 수치) O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, 시술기록지 O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지
	’23.11.21	45	심율동전환제세동기 거치술(ICD)(자200-2)	고시 제2019-28호	O CPR 확인되는 응급실기록지, VT 확인되는 심전도 O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역, Cardiac biomarker O Angio기록지, 전해질(혈액)검사 결과지, 시술기록지, 심초음파결과 O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재                                                                                  O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, 시술기록지, 약물투약내역 O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지
	’23.11.21	47	경피적 심방중격결손폐쇄술(자651-1)	고시제2010-18호	O 시술기록지, 심초음파 결과지
	’23.11.21	49	경피적관상동맥스텐트 삽입술(자656)	고시 제2018-281호	O 시술기록지(혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착, 시술 후 협착 정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O staged PCI 실시 시 사유 기재 O 모든 BALLOON 청구 시 구경 크기
	’23.11.21	50	경피적관상동맥스텐트삽입술-급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등](자656나)		O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O Staged PCI 실시 시 사유기재                                                                              O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD O 급성 ST분절 상승 심근경색증 진단 가능한 심전도 기록, 응급실기록지 또는 초진기록지
	’23.11.21	51	경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술(자656다)		O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O Staged PCI 실시 시 사유기재                                                                              O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD O 시술 간호기록지, 흉통이나 호흡곤란 등 병력 확인 가능한 진료기록지
	’23.11.21	54	경피적혈관내스텐트-이식설치술(자661)	고시 제2018-101호	O 대동맥류: 직경 확인되는 영상진단 자료(필요시 요청) O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료                                                        O 시술기록지, aneurysm size 확인 가능한 CT 판독지
	’23.11.21	56	경피적혈전제거술(자663)	고시 제2020-19호	O 시술기록지, 시술전 혈관조영술 판독지 O 영상자료(필요시 요청)                                                                                                        O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이)
산,소아과	’23.11.21	11	트랙토실주	고시 제2015-184호	O 투여 당시 임신주수, 투여날짜, 투여시간 ※ 고시에 해당하는 내용 소명
	’23.11.21	16	파텐션정	고시 제2019-93호	O WHO 기능분류 type 폐동맥 고혈압 진단명 O 심초음파 검사결과지(PAP, PCWP 포함) O 환자 현 상태 혹은 증상 나온 경과기록지 혹은 입퇴원기록지

 

(23.11.24.)심사참고자료목록.xlsx

0.07MB

(23.11.24.)변경대비표.xlsx

0.01MB