심사지침개정(건강보험심사평가원 제2023-295호)

심사지침개정(건강보험심사평가원 제2023-295호)
기준운영부2024-01-02
□ 주요내용
  ○ '만 나이 통일법'에 따른 문구 수정
□ 시행일
   - 2024년 1월 1일 진료분부터
  ○ 문의
   - 기준운영부 033)739-4714~3

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건강보험심사평가원 공고 제2023 – 295호
「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급
업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 개정ㆍ공고합니다.
2023년 12월 27일
건강보험심사평가원장
「심사지침」개정
심사지침을 다음과 같이 개정한다
부 칙
이 심사지침은 2024년 1월 1일부터 시행한다.

 

심사지침 개정 사항

□ 심사지침 개정: 총 4항목 (제1장, 제2장, 제3장, 질병군*)

* 「만나이통일법」시행에따른용어정비관련협조요청에따른질병군 1개

  항목 포함(포괄수가기준부-2023.12.20.)

○ 제1장 기본진료료

항 목: 가10 격리실 입원료

제 목: 격리입원실 질환유형별 격리기간

내 용:

- ‘일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자

와 격리하여 치료할 필요가 있는 경우’에서의 격리실 입원료는 「진료상

입원이 반드시 필요한 경우」에 한하여 인정함

- ‘격리실 입원료’와 ‘음압격리실 입원료’ 산정에 관한 급여대상 및 격리

기간에 대한 원칙적인 사항은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항」에 의하여 적용하되, 『격리입원실 질환유형별 격리기간』은

다음과 같이 인정함

- 다만, 다음의 격리기간을 초과하여 격리실 입원이 필요한 경우는 검사

결과·의사소견서 등을 참조하여추가로 인정할 수 있음

- 다 음 -

가) 제1급감염병

- 탄저 : 치료기간

- 디프테리아 : 항생제 투여 종료 후 24시간 간격으로 2회 호흡기분비물

                      이나 병변분비물 배양검사가 음성일 때

나) 제2급감염병

- 결핵 : 객담 도말 검사상 3회 연속(수일간격) 음성으로 나타나 전염력이

            없다고 판단될 때 다만, 10세미만 소아에서 객담배출이 어려운

            경우에는 담당의사의 의학적 판단(증상, 방사선학적 이상소 견,

            결핵환자 접촉 등)에 따라 격리기간을 정할 수 있음

- 수두 : 모든 수포에 가피가 앉을 때 다만, 가피가 생기지 않을 경우

      24시간동안 새로운 피부 병변이 생기지 않을 때까지, 수두 산모

     에게 출생한 신생아의 경우 생후 28일까지

- 홍역 : 발진 후 5일

- 콜레라 : 설사 증상 소실 후 48시간 후부터 24시간 간격으로 2회

         대변배양검사가 음성일 때

- 장티푸스, 파라티푸스 : 항생제 치료 종료 48시간 후부터 24시간

     간격으로 3회 대변배양검사 음성일 때

- 세균성이질, 장출혈성대장균감염증 : 항생제 치료 종료 48시간 후부터

   24시간 간격으로 2회 대변 배양검사가 음성일 때

- A형간염

  · 황달이 있는 경우: 황달발생 1주일이 경과하고, 발열 및 설사 증상

    이 소실될 때까지 (황달이 뚜렷 하지 않은 경우는 빌리루빈 상승

    시점 기준 )

  · 황달이 없는 경우: 최초증상 발생일로부터 14일간

- 백일해 : 항생제 투여 후 5일

- 유행성 이하선염 : 종창 시작 후 9일

- 풍진 : 발진 후 7일 다만, 선천성 풍진으로 입원시 1세까지, 선천성

      백내장 수술을 위해 입원시 3세까지

- 폴리오 : 치료기간

- 수막구균 감염증 : 항생제 투여 후 24시간

- 성홍열 : 항생제 투여 후 24시간

- b형헤모필루스인플루엔자: 항생제 치료를 시작 한 후 24시간까지

다) 제4급감염병

- 인플루엔자 : 증상발현 후 5일

- 장관감염증 내 로타바이러스 : 치료기간

- 장관감염증 내 노로바이러스 : 치료기간

라) 의료관련 감염병

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ‘격리실 입원료 급여기준

(일반원칙)’에 의함

마) 기타 감염병: 파종성 대상포진, C. difficile, 옴

- 파종성 대상포진 : 치료기간

- C. difficile 감염증 : 치료기간

- 옴 : 치료제 도포 후 24시간 다만, 가피성옴의 경우 의사가 감염력이 소실

되었다고 판단할 때까지

※ 치료기간: 항생제 또는 항 바이러스제를 사용하는 경우는약제투여기간

을 의미하며, 대증치료를 하는 경우는 증상이지속되는 기간을 의미함 .

 

○ 제2장 검사료

항 목: 누370 성선자극 호르몬 , 누371 성선호르몬 - 정밀면역검사

제 목: 폐경기 및 폐경기 전후 장애에 2~3종 동시 시행한 호르몬검사

          의 인정기준

내 용:

폐경기 및 폐경기 전․후장애시 난소의 기능과 에스트로겐의 분비는

수년 동안 등락을 거듭하므로 한 시점에서 에스트로겐 측정으로

난소의 기능을 판정하기는 부정확하며, 폐경 이행기에 혈중 난소자극

호르몬(FSH)의 증가소견이 일정하게 나타나므로 폐경 진단에 유용한

검사는 누370나 성선자극 호르몬-정밀면역검사-난포자극호르몬 FSH 임.

따라서 , 일률적으로 호르몬검사를 2종(누370나 성선자극 호르몬-정밀

면역검사-난포자극호르몬 FSH , 누371 성선호르몬 -정밀면역검사-

에스트라디올 E2) 혹은 3종(누370나 성선자극 호르몬-정밀면역검사

-난포자극호르몬 FSH, 누370나 성선자극 호르몬 -정밀면역검사황체

형성호르몬 LH, 누371 성선호르몬-정밀면역검사- 에스트라디올 E2)을

산정한 경우에는 아래와 같이 심사함.

- 아 래 -

가. 폐경 진단 시에는 난포자극호르몬 검사만 인정 하고 조기 폐경인

  경우 에스트라디올 검사를 추가 인정함.

나. 첫 1회 검사로 진단이 확실치 않은 경우 1회 추가 인정하나, 일반적

  으로 연령이 55세 이상인 경우 이미 폐경이 된 상태라고 볼 수 있으므로

  합당한 사유가 있는 경우에만 인정함.

다. 황체형성호르몬은 폐경의 진단 및 치료에 영향을 미치지 않으므로

  황체형성호르몬 검사는 인정 하지 아니함.

라. 폐경 진단 후 호르몬치료 중에 난포자극호르몬 검사는 의미가 없으

   므로 인정하지 아니함.

마. 안면홍조 등의 폐경증상이 나아지지 않는 경우 에스트로겐의 수치

를 확인하기 위한 에스트라 디올 검사는 사례별로 인정함.

 

○ 제3장 영상진단 및 방사선치료료

항 목: 다339 양전자방출 단층촬영 PET

제 목: 양전자방출 단층촬영 PET 유방암에 시행하는 F-18 FDG

          양전자방출 단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 적용기준

내 용:

1. 진단을 위해 시행한 경우 또는 선행검사*1)에 따른 치료 전 병기

판정 없이 시행한 경우 인정하지 아니함.

2. 유방암 진단 후 선행검사를 통한 치료 전 병기설정*2)에 따라

아래와 같이 인정함.

- 아 래 -

가. stage 0, I, II는 인정하지 아니하되, stage IIb는 아래 하나 이상

   해당하는 경우 인정함.

                - 아 래 -

  1) 40세 이하 유방암

  2) HER2(+)

  3) 삼중음성 유방암

나. stage III인 경우

다. 원격전이가 의심되어 시행한 경우 인정하나, 확인(M1)된 경우

 는 인정하지 아니함. 다만, 다발성 골전이가 있는 환자 중 고식적

 화학요법 치료(palliative chemotherapy)를 계획하는 경우

3. 치료 중 효과 판정 시는 아래와 같이 인정함.

                - 아 래 -

가. 선행검사에서 새로운 원격전이가 의심되거나 질병의진행 여부

가 불분명하여 시행한 경우

나. 임상적 사유로 CT 혹은 MRI 촬영이 불가능하여시행한 경우

다. 다발성 골전이가 있는 경우 고식적 화학요법 치료(palliative

chemotherapy) 중 반응평가로 시행한 경우

4. 병기 재설정 시는 아래와 같이 인정함.

- 아 래 -

가. 치료 후 완치 여부 판정*3)을 위해 시행한 경우 인정하지 아니

하나, 타 영상검사에서 잔여병소가 의심스러워 확인을 위해 필요

하여 시행한 경우

나. 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사 결과*4) 등이 있거나 재발의

범위를 결정하기 위해 촬영한 경우(재발의 임상적 소견 없이 촬영

한 경우는 이에 해당되지 아니함)

*1) 선행검사 : CT, MRI, Bone scan 등

*2) 병기설정: 병기분류(stage)는 The 8th Edition American Joint

Committee on Cancer(AJCC) Staging(I∼Ⅳ) 적용. ­

TNM: Tumor(원발 종양), Lymph Node(림프절), Metastasis(원격전이).

*3) 치료 후 완치여부 판정: 근치적치료 완료 후 즉, 수술, 보조

항암화 학요법, 보조면역요법, 방사선치료요법 모두 종결 시점을

말함.

*4) 검사결과 :

➀ 세포 및 조직검사로 재발이 확인된 경우

➁ CT, MRI, Bone scan 등에서 재발소견이 의심되는 경우

➂ CT, MRI, Bone scan 등에서 재발소견은 없지만 혈액

검사(CA15-3)상 2회 이상 증가 소견을 보이는 경우

 

○ 질병군

제 목: 질병군(DRG) 진단 분류기호 부여기준

내 용:

아래 진단분류기호는 다음과 같은 경우에 인정한다.

                           - 다 음 -

1. O14(임신중독증)

아래의 혈압과 단백뇨의 조건이 모두 충족되는 경우

- 아 래 -

가. 혈압: 정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에

수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이

90㎜Hg 이상, 6 시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상

증명된 경우

나. 단백뇨: 6시간 이상의 간격으로 2+이상(또는 100mg/dl

이상) 2번 이상 증명된 경우 또는 24시간 요중에 단백질이

300mg 이상 존재가 확인된 경우

2. O15(자간증)

O14(임신중독증)의 조건을 충족하면서 임신성 고혈압에 의해

경련 (Convulsion)이 동반된 경우

3. O46(분만 전 출혈

분만 전에(활발한 진통이 시작되기 전) 출혈이 있어 입원한

경우 또는 입원하여 분만 전에 출혈량에 관계없이 출혈이

있었던 경우(혈성이슬 제외)

※ 응고장애를 동반한 경우 O460(응고장애를 동반한 분만 전

출혈) 부여 가능 )

4. O67(분만 중 출혈)

분만 중 (활발한 진통이 시작된 후부터 태아의 만출까지 : 분만

제1.2기)에 과다출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과

비교 Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여

수혈을 실시한 경우

※ 응고장애를 동반한 경우에는 응고 장애를 동반한 분만 중

출혈(O670) 부여 가능

5. O72(분만 후 출혈)

분만 제3기부터 분만 후 6주 이내(조기산후출혈과 지연산후출혈을

모두 포함)에 과다 출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과 비교

Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시

한경우

※ 응고장애를 동반한 경우에는 O723(분만 후 응고 결여) 부여 가능

6. D62(급성 출혈 후 빈혈)

외과적 수술, 처치 후 다량의 출혈로 수술전(입원당시)과 비교 Hgb

과Hct 수치의 10% 이상 감소 및 Hb 10g/㎗ 미만으로 저하되어 이에

대한 치료가 이루어진 경우(약제투여, 수혈 등)

7. O47(가진통)

임신 만기 전에 자궁의 불규칙적인 수축으로 인한 통증으로 수축이

자연 소실되거나 자궁경관의 개대가 없는 상태로 분만으로 이어지지

않은 진통으로 확인된 경우

8. O85(산후기 패혈증)

분만 후 첫 24시간을 제외한 산후 10일 이내에 2일간 계속하여 38℃

(100.4℉) 이상의 체온상승이 확인된 경우

9. Z355(고령 초임산부의 관리)

초임산부로서 35세 이상인 경우

10. Z356(어린 초임산부의 관리)

초임산부로서 16세 미만인 경우

11. Z358(기타 고위험 임신의 관리)

경산으로 40세 이상인 경우와 35세 이상인 경산으로 전 출산과

만 5년이상 Interval이 있는 경우

12. T814(달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염)

수술부위의 통증, 국소 종창, 발적, 열감 등의 감염 징후를 동반

하면서

- 표재성 창상, 심부 절개 부위 및 기관/강 등 외과수술 부위에서

농성 분비물이 나오는 경우

- 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물의 배양이 확인

된 경우

- 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물이 분리된 경우

등 으로 외과의사나 주치의사의 판단에 의해 감염으로 진단한 경우

13. E10(인슐린 의존성 당뇨병)

한국표준질병사인분류에 의하여 당뇨병이 불안정형(brittle), 연소성

발병형(juvenile-onset), 케토증경향(ketosis-prone) 또는Ⅰ형(typeⅠ)

인 경우

14. O141(중증의 전자간)

- 전자간증이면서 다음의 기준 중 1개 이상 충족

∙ 환자가 침상 안정상태에서 적어도 6시간 간격으로 2회에 걸쳐

  수축기 혈압 160mmHg이상 또는 확장기 혈압 110mmHg 이상

∙ 24시간 채뇨 소변에서 5gm이상의 단백뇨 또는 적어도 4시간

  간격으로 2회 채뇨 점적뇨에서 3+이상

∙ 24시간 500ml 이하의 핍뇨

∙ 대뇌 장애 또는 시력 장애

∙ 폐부종 또는 청색증

∙ 상복부 또는 우상복부통증

∙ 간기능 장애

∙ 혈소판 감소증

∙ 태아발육지연

15. O142(헬프(HELLP) 증후군)

- 다음의 기준을 모두 충족

∙ 용혈(hemolysis)

  Abnormal peripheral blood smear

  Increased bilirubin ≥ 1.2㎎/㎗

  Increased LDH＞ 600 IU/L

∙ 간효소치 상승

Increased AST ≥ 72 IU/L

Increased LDH as above

∙ 저혈소판혈증 Platelet count ＜ 100×10³/㎕

16. O13(유의한 단백뇨를 동반하지 않은 임신성(임신-유발성)고혈압)

정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이

140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상,

6시간 이상의간격으로 최소한 2번 이상 증명되고 분만 후까지

단백뇨가 동반되지 않고 고혈압으로 남아 있는 경우