심사참고자료목록 업데이트 /23.6.7

심사참고자료목록이 업데이트 되었습니다.

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2023년 변경 항목

- 이식형 사건기록지 삽입 및 제거술-삽입술(23.6.7)
- 조혈모세포이식(23.4.20)
- 방사선치료(23.4.13)
- 입체조형치료(23.4.13)
- 세기변조방사선치료(23.4.13)

※ 2023년 변경사항은 '변경대비표' 첨부 확인

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<공통항목>

연번/분류/항목/관련근거/심사시 참고자료

47 /방사선진단 및방사선치료료 /방사선치료 /　

O 여러 부위에 RT 실시 및 2군 항암제와 RT병용 시 치료 계획서

    및 RT 실시 기록지
O RT 부위 및 기간, RT 실시 목적 기재
O 방사선치료 전 진료기록: 치료 시행 전 시행한 PET, MRI, CT

    등 영상검사 판독지
O 방사선치료 치료 계획지 및 실시 기록지
O IMRT, SBRT, SRS시 QA report 

 

48 방사선진단 및 방사선치료료 /입체조형치료

O 치료 계획지 및 실시 기록지
O 방사선치료 전 진료기록: 치료 시행 전 시행한 PET, MRI, CT

   등 영상검사 판독지

 

53 /처치 및 수술료 등/ 조혈모세포이식 /고시 제2022-313호

O 조직형일치정도가 반일치일 경우 반일치 종결문서(공통)
O 급성백혈병인 경우 진단시 · 관해시 골수검사, 혈액검사 결과지 등
O 골수형성이상증후군인 경우 골수검사, 혈액검사 결과지 등
O 다발골수종인 경우 골수검사, 병리조직검사, 혈액검사, 영상검사 판독지 등
O 비호지킨림프종인 경우 진단시· 재발시 병리조직검사 결과,

    진단시· 재발시·항암요법 후 영상검사 판독지, 재발 후 골수검사지
O 중증재생불량성빈혈인 경우 골수검사· 말초혈액검사 결과지
O 그 외 질병인 경우 진단시 병리조직검사 결과, 골수검사, 항암요법 후 반응소견 등
* 별지서식 질병별 요양급여 신청서 관련 증빙자료 제출 

비고: ’23.4.20.업데이트

<내과>

연번8 . 분류: 방사선치료료. 항목:세기변조방사선치료

관련근거: 고시 제2019-315호

심사시 참고자료 :

방사선 치료 시 치료부위 작성
○ 20회 초과하는 IMRT 시 좌측 유방의 경우
- 심장 질환이 있을 경우
1. adriamycin/herceptin 등 약제 투여 유무
2. pacemaker 시술 등
3. 부정맥 유무
○ 20회 초과하는 IMRT 시 우측 유방의 경우
- 영역 림프절(내유림프절, 쇄골상부림프절 등)을 포함한 방사선 치료

   (단, TisNOMO 혹은 T1NOMO 는 제외) 시 stage 기재
O 방사선치료 전 진료기록: 치료 시행 전 시행한 PET, MRI, CT 등

   영상검사 판독지
O 방사선치료 치료 계획지 및 실시 기록지
O IMRT QA report

비고: 23.4.13 업데이트

 

78 검사료 이식형 사건 기록지 삽입 및 제거술-삽입술(나725-3가)

고시 제2018-281호

O 이식형 사건기록지 삽입술 판독지
O 이식형 사건기록지 삽입술 관련 경과기록지
O 이식형 사건기록지 삽입술 시술전 W/U 자료

(Holter, EKG, Treadmill Test, 심초음파, 기립형테이블검사 등)

비고: ’23.6.7.업데이트