2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내(신규항목 추가)23.11.13

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내(신규항목 추가)

심사관리부/2023-11-13

'심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리

업무에 대한 상세 설명자료를 마련하였습니다.

첨부파일을 참고하시기 바랍니다.

○ 문의: 심사관리부(033-739-3323, 3320)

심사 사후관리 업무 안내

1. 심사 사후관리 개요

□ 심사 사후관리 정의

〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 수진자별 인정

횟수 또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로

요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성

여부를 검토하는 것입니다.

〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는

것에 그 의의가 있습니다.

 

□ 법적근거

〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양 급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건 복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령 으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여 대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

 

〇 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급)

제4항

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부 장관이 정하여 고시한다.

 

〇 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여

비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항제3·5·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조 에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

 

2. 심사 사후관리 항목

순번	점검유형 (항목수)	점검 항목
1	신규항목 (1항목)	프롤리아 프리필드시린지 투여기간 점검
2	연⋅월 단위 등 누적 점검 (12항목)	골밀도검사 산정횟수 점검
3		베일리영아발달측정 산정횟수 점검
4		비자극검사 산정횟수 점검
5		당화알부민 검사 산정횟수 점검
6		부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검
7		비타민 D검사 산정횟수 점검
8		신경인지기능검사 산정횟수 점검
9		심장재활 산정횟수 점검
10		인지행동치료 산정횟수 점검
11		치과임플란트 단계별 중복청구 점검
12		치매정신증상척도–간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검
13		헤모글로빈A1c 검사 산정횟수 점검
14	요양 기관 간 연계 점검 (8항목)	복수면허인 진찰료 중복점검
15		약국 본인부담률 차등적용 처방기관 점검
16		약국 본인부담률 차등적용 조제기관 점검
17		원외처방약제비 미연계건 사후연계
18		원외처방약제비 미연계건 추가연계
19		위탁진료 중복점검
20		의과･한의과 협진 중복점검
21		처방･조제 상이내역 점검
22	중복 점검 (3항목)	동일성분 의약품 중복점검
23		입원진료비 중복점검
24		자보․건보 중복점검
25	청구 오류 점검 (5항목)	경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검
26		외용제 약국 청구착오 점검
27		응급의료비 미수금 대지급 기각건 에 대한 응급의료관리료 점검
28		의과 청구착오 재점검
29		항목별 재점검(15항목)
30	기타 (1항목)	차상위 본인부담금 미경감자 사후관리

※ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr)
> 기관소식 > HIRA 소식 > 공지사항 > 2023년 심사 사후

관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)

 

※ 요양기관업무포털 홈페이지(https://biz.hira.or.kr)
> 업무안내 > 안내 > 심사 사후관리 > 사후관리 항목

 

1) 신규항목(1항목):연·월 단위 등 누적점검(1항목)

□ 프롤리아 프리필드시린지 투여기간 점검

〇 대상: 629001BIJ 프롤리아 프리필드시린지(데노수맙,

               60mg/1mL) 급여기준 초과 건

〇 관련근거

- 「Denosumab주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지)

   급여기준」(고시 제2022-27호, 2022.10.1.)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 1) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]:    이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry : DXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우 (T-score ≤ -2.5). 2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT): 80㎎/㎤ 이하인 경우 3) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절*이 확인된 경우 * 골다공증성 골절 인정가능 부위: 대퇴골, 척추, 요골,   상완골, 골반골, 천골, 발목골절 나. 투여기간: 투여대상 1), 2)에 해당하는 경우에는 1년(2회),      3)에 해당하는 경우에는 3년(6회)로 하며, 추적검사에서         T-score가 -2.5 이하(또는 QCT 80㎎/㎤ 이하)로         약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함. 다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음.

 

- Denosumab주사제 「식약처 허가사항」

구분	내용
효능 효과	1. 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료 2. 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위한 치료 3. 글루코코르티코이드 유발성 골다공증의 치료 4. 안드로겐 차단요법을 받고 있는 비전이성 전립선암 환자의 골 소실 치료 5. 아로마타제 저해제 보조요법을 받고 있는 여성 유방암 환자의 골 소실 치료
용법 용량	이 약은 보건의료 전문가에 의해 투여되어야 한다. 이 약 1 시린지(데노수맙 60 mg)를 매 6개월마다 상완, 허벅지 위쪽 또는 복부에 피하 주사한다. 모든 환자는 칼슘 1000 mg과 비타민D 400 IU 이상을 매일 복용해야 한다. 정기 투여일에 이 약을 투여하지 못했을 경우, 가능한 빨리 투여한다. 그 후, 마지막 투여일자로 부터 매 6개월마다 투여한다.
사용 상의 주의 사항	1. 경고 턱뼈 괴사: 이 약을 투여한 환자에서 턱뼈 괴사가 보고되었다. 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것 1) 저칼슘혈증: 저칼슘혈증이 있는 환자는 이 약의 투여를 시작하기 전에 저칼슘혈증을 치료해야 한다. 2) 임부: 이 약은 임부에 투여 시 태아에 위험이 있을 수 있다. 임신 가능성이 있는 여성 환자에서, 이 약 치료를 시작하기에 앞서 임신 검사가 수행 되어야 한다. (- 이하 생략 -)

 

〇 착오 청구 사례

요양개시일	진료내역	단가(원)	1회투약	일투	총투	사후 점검결과
2022.01.11.	프롤리아프리필드시린지 (데노수맙,60mg/1mL)	177,650	1	1	1	인정
2022.02.17.	프롤리아프리필드시린지 (데노수맙,60mg/1mL)	177,650	1	1	1	조정

2023년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가) 1부20231114.hwp

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