사전예방활동 시범사업 실시 및 참여 안내

사전예방활동 시범사업 실시 및 참여 안내
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 자율점검부-320호(2024.10.31.)

2. 건강보험심사평가원은 산정기준 위반 등 착오 청구에 대하여

 '사전예방활동'을 통해 요양기관 스스로 청구행태를 개선하는

 「사전예방활동 시범사업」을 시행하였습니다.

3. 이에, 관련 내용을 붙임과 같이 안내하오니 시범사업 대상에

 해당하는 병원급 의료기관에서는 산정기준에 대한 정확한 

이해와 청구행태가 개선될 수 있도록 업무에 참고하여 주시기

 바랍니다. 

  < 주요내용 >
  ○ 대상항목 : 의사의 진찰행위 없이 물리치료시 진찰료 

                       산정기준 (AA222) 
  ○ 활동기간 : 2024.11월 ~ 2025.4월 (6개월)
  ○ 대상기관 : 최근 1년간('23.7.~'24.6.) 타 진료 없이 기본·단순

     물리치료만 실시 후  AA222 산정건수 '0'인 기관
   * 문의 : 02-705-9255 

붙임 : 사전예방활동 시범사업 및 급여기준 안내문 및 

질의응답 각 1부.  끝.

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【붙임2】 사전예방활동 시범사업 질의응답
Q1 의약단체 주도의 「사전예방활동 시범사업」이란 무엇인가요?
A1
· 착오 또는 산정기준 위반 등 청구항목에 대해 의약단체가 주도적

으로 ‘사전예방활동(제도홍보와 급여기준 교육 등)’을 실시하여, 

요양기관 스스로 점검하고 청구행태 개선이 될 수 있도록 하는

 제도입니다. 

Q2 「사전예방활동 시범사업」은 「자율점검제」와 어떤 점이 

다른가요?
A2
· 「사전예방활동 시범사업」은 대상항목을 의약단체에 사전공지

 및 관련정보를 제공하면, 의약단체가 주도적으로 교육․홍보하여

 요양기관 스스로 청구행태 개선하는 사업이며,
· 「자율점검제」는 심평원이 착오청구 가능성 인지 후 개별 요양

기관에 소명명단 통보하면, 요양기관 스스로 확인·점검 후 부당

금액 반납시 부당금액만 환수 및 현지조사· 행정처분 면제하여

 자율적 청구행태 개선을 유도하는 제도입니다. 

Q3 시범사업 및 시범사업 대상항목을 인지한 경우에는 어떻게 

해야 하나요?
A3
· 의약단체의 사전예방활동으로 동 제도 및 대상항목을 인지한

 경우에는
 - 요양급여비용을 산정기준에 맞게 청구하였는지, 실제 실시한

 행위와 청구내역이 동일한지 등을 기관에서 스스로 점검하고, 

- 사업 시행일 이후 청구 분에 대해서는 올바르게 청구 하시면 

 됩니다. 

Q4 물리치료 일시처방으로 의사 진찰행위 없이 물리치료 후에는

 ‘진찰료’ 청구방법은 어떻게 되나요?
A4
· 관련 급여기준에는 물리치료 등을 일시에 처방 지시하여 내원하여

 의사의 진찰행위 없이 물리치료 등을 시술받은 경우에는 ‘AA222’

(소정점수 49.09점)를 산정하도록 되어있습니다.

 * 예시) (ㅁㅁ의원) 경추통 등 상병으로 외래에 3일 내원하여 내원 

첫날 의사의 진료에 의해3일간 물리치료 처방 후 진료기록부에 

기록하고, 외래 둘째 날부터 의사의 대면진찰없이 물리치료만 시행

Q5 요양급여비용 청구분 중 착오 청구가 확인되면 어떻게 하나요?
A5
· 요양급여비용 청구분 중 착오청구가 확인되어 자진신고를 원하는

 요양기관은 언제든지 자진신고* 가능하며, 자세한 사항은 건강

보험심사평가원으로 문의하시면 됩니다. 

* 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(고시 제2022-198호.)

에 따라, 해당 신고내용에한해 업무정지처분 또는

 과징금 부과처분 면제

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【붙임1] 사전예방활동 시범사업 및 급여기준 안내문

「사전예방활동 시범사업」 안내문

1. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 2024년 11월부터 의약단체

와 함께요양기관이 산정기준 위반 등 착오 청구에 대해 ‘사전예방

활동(교육·홍보)’을 통하여 요양기관 스스로 청구행태를 개선하도록

하는 「사전예방활동 시범사업」을 시행합니다.

- 시범사업은 산정기준에 부합하지 않은 착오 청구에 대해 ‘사후

단속·처분적 조사’ 보다는 산정기준에 대한 교육·홍보를 통해

요양기관이 청구행태를 개선하도록 함으로써 착오 청구의 ‘사전

예방’을 목적으로 합니다.

2. 「사전예방활동 시범사업」은 의약단체가 함께 참여하여 ‘사전예방

활동(교육·홍보)’을 통해 착오 청구 발생 전에 요양기관 스스로 청구

행태를 개선하는 내용입니다.

- 의약단체는 다양한 교육·홍보를 통해 요양기관이 시범사업과 대상

항목의 산정기준 등을 이해할 수 있도록 하고,

- 요양기관은 시범사업 대상항목을 요양급여비용 산정기준에 맞게

청구하였는지, 실제 실시한 행위와 청구내역이 동일한지 등을 스스로

확인하고 청구 행태를 개선하도록 하는 사업입니다.

3. 사업 관련 자세한 내용은 ‘시범사업 개요(별첨1) 및 2024년 시범

사업 대상항목 급여기준(별첨2)’을 참고해 주시기 바라며, 이번 시범

사업 대상항목및 사업기간은 다음과 같습니다.

∎ 대상항목: (물리치료를 일시에 처방 지시하여) 의사의 진찰행위

                     없이 물리치료 시 진찰료 산정기준(‘AA222’)

∎ 사업기간: 2024.11월 ~ (6개월 간)

4. 「사전예방활동 시범사업」에 대한 요양기관의 적극적인 참여를

부탁드리며, 이번 시범사업에 대해 궁금하신 사항은 대한의사협회

․대한병원협회(중앙 및 시도) 및 건강보험심사평가원(자율점검부)

으로 문의주시면 친절히안내 드리겠습니다.

※ 시범사업 관련 문의:

대한의사협회(☎1566-2844),

대한병원협회(☎02-705-9200)

건강보험심사평가원(☎033-739-5942, 5944, 5945)

[붙임2] 사전예방활동 시범사업 질의응답.pdf

0.14MB

[붙임1] 사전예방활동 시범사업 및 급여기준 안내문.pdf

0.36MB

보험_제2024-456_3_사전예방활동_시범사업_실시_및_참여_안내.pdf

0.08MB