「조영제(주사) 구입‧청구 불일치(4차)」 자율점검 운영안내20241017

「조영제(주사) 구입‧청구 불일치(4차)」 자율점검 운영안내

1. 관련근거

가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여비용

자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-5261호 (2024.10.16.) “2024년 제7차 자율

점검 추진 요청”

 

2. 건전한 요양·의료급여비용 청구풍토 조성을 위한 “요양·의료 급여비용

자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「조영제(주사)

구입․청구 불일치 4차」와 관련하여, 자율점검제를 시행하고자 해당 요양

기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

 

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시

어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.

※ 관련문의

조사운영실 자율점검부(☎ 033-739-5906, 5913, 5946, 5933, 5912, 5925)

보건복지부 보험평가과(☎ 044-202-2771)

 

[별첨]

1. 요양(의료)급여비용 자율점검제 통보안내 1부

2. 자율점검결과서 1부

3. 자진신고서 1부

4. 자진신고 세부내역 1부

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【요양급여기준 안내문】

조영제(주사) 구입·청구 불일치(4차) 자율점검

착오 청구 유형	• 조영제(주사) 실사용량보다 증량하여 청구 • 실제 투약한 조영제(주사)와 다른 동일 성분·유사효능 약제로 대체 청구
착오 청구 사례	• 조영제를 실제 사용량보다 증량 착오 청구 - 이오파미로300주사액(이오파미돌)(6.124g/ 10mL)/B를 실제로는 3mL×1를 사용하고 6ml×1로 청구 • 조영제를 동일성분의 다른 약제로 대체 증량 청구 - 파미레이300주(18.36g/30ml)를 0.1(3ml) 사용하고 레디센스주300/30ml/18.36g 15ml로 대체 증량 청구
관련 법령 및 요양 급여 기준 등	□ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한내역을 기록한 진료기록부 등에 의 하여 정확히 청구하여야 함 □ 국민건강보험법 시행령 제22조(약제‧치료재료의 요양 급여비용) 법 제46조에 따라 제41조제1항제2호의 약제· 치료재료에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분에 따라 결정한다. 1. 한약제: 상한금액 2. 한약제 외의 약제 : 구입금액 □ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양 급여대상의 고시) ② 보건복지부장관은 제41조제2항에 따른 요양급여대상 을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호 에 규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 고시한다. [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접구입하여 가입자등에게 지급하여야 한다. □ 약사법 시행규칙 제45조(의약품의 공급내역 보고 등) ① 의약품공급자는 법 제47조의3 제2항 본문에 따라 의료 기관, 약국, 의약품 도매상 및 안전상비의약품 판매자에 완제(完製)의약품(마약, 한외마약 및 향정신성의약품을 포함하되, 의료용고압가스는 제외한다)을 공급하는 경우 에는 별지 제24호의2서식의 의약품 공급내역 현황을 전산 매체(디스켓 또는 CD 등을 말한다)에 수록하거나 정보 통신망을 이용하여 의약품관리종합정보센터의 장에게 제품을 출하할 때 보고해야 한다. 다만, 다음의 경우에는 각 호의 구분에 따른 서식의 의약품 공급내역 현황을 매월 다음 달 말일까지 보고할 수 있다. 1. 일반의약품: 별지 제24호서식 2. 보건복지부장관이 고시로 정하는 바에 따라 일련번호 를 부착하지 아니하는 전문의약품: 별지 제24호의2서식

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내 - 조영제(주사) 구입‧청구 불일치(4차) 관련 - 자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중부당청구 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고하는 제도입니다. 「국민건강보험법 시행령(공포 2022.12.27. 시행 2023.1.1.)」 및 「요양· 의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제2022-315호, 시행 2022.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관 의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다. 금번「조영제(주사) 구입・청구 불일치」에 관한 자율점검은 ① 조영제 (주사) 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등)이 일치하는지, ② 요양(의료) 급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지, ③ 조영제(주사) 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구하였는지 등 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다. 이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 ( )년 ( )월 부터 ( )년 ( )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검 결과서와사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다. 아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의 하여 주시기 바랍니다. ※ 자진신고 관련 안내 자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목 이외 항목에 대하여 자진 신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 면제됩니다. 다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

1) 자율점검 방법  - [점검사항] ① 조영제(주사) 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부 점검 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검 ③ 조영제(주사) 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구하였는지 등 점검 - [대상기간] ① 6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분 ② 36개월: 착오청구 확인 시 2021.7.~2024.6.(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검 - [제출기한] 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출 - [제출서류] ① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류 · 자율점검결과서 · 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등 · 조영제(주사) 의약품 거래원장, 거래명세서 ※ 거래원장 스캔본과 거래명세서 엑셀파일을 요양기관 업무포털 또는 이메일로 제출 ② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출 ③ 그 밖에 주장하는 사실을 객관적으로 확인할 수 있는 서류 - [제출방법] 등기우편, 직접 방문, 요양기관업무포털 등을 활용하여 접수 * 팩스나 전자우편을 통한 접수 시 담당직원과 사전협의 필요 * (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부 - [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부 이은진 팀장 (☎ 033-739-5906), 이영은 과장 (☎ 033-739-5913) 우미경 과장 (☎ 033-739-5946), 오미지 과장 (☎ 033-739-5933) 김영림 과장 (☎ 033-739-5912), 정혜수 대리 (☎ 033-739-5925) 2) 자율점검 운영 절차 대상기관선정 및 안내->자율점검/결과제출->접수처리->정산(환수예정통보)->공단환수 *착오청구 등이 있음에도 불구하고, 관련 사실을 제출하지 않을경우 등 필요한 경우 조사연계

자진신고 세부내역.hwp

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자진신고서.hwp

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자율점검결과서.hwp

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(안내문) 조영제(주사) 요양(의료)급여비용 자율점검제 통보안내.pdf

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