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2023년도 4분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 - 2023년도 3분기 조사분 - 2023년 12월 건강보험심사평가원 급여조사실 조사3부 1. 거짓청구 사례 □ 거짓청구 개념 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며, 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다. - 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부 고시 제 2022-198호, 2022. 8. 25.) 1. 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 2. 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우 3. 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재..

진료비 확인 결과 환불금 지급 과정 안내/진료비확인부/2023-11-27

2023년 건강보험 기획현지조사 안내/조사기획부2023-11-27 □ (조사분야) 본인부담금 과다징수 ○ 그간 전체 종별 대상 기획현지조사 결과 일부 개선 효과가 있었 으나, 본인부담금 과다징수 관행은 여전히 나타나고 있음 ○ 특히 '23년 국정감사에서도 지적된바, ‘진료비 민원 환불대상’에 서 대형병원의 환불금액이 전체 종별 대비 큰 금액을 차지하고 있어 진료비 환불 다발생 의료기관에 대한 점검 및 청구행태 개선 유도 필요 □ (조사시기) 2023년 12월 ~ 2024년 1월

「한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치」 자율점검 운영안내 자율점검부2023-10-1978 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제2022-315호(2022.12.30.) “「요양·의료 급여비용 자율점검제” 운영기준 나. 보건복지부 보험평가과-5182호(2023.10.17.) “2023년 제8차 자율점검 추진요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자, 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※ 관련문의 조사운영실 자율점검부(☎ 03..

「골격근이완제(주사제) 구입‧청구 불일치」 자율점검 운영안내 /자율점검부2023-10-19 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.)“요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-5181호(2023.10.17.)“2023년 제7차 자율점검 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은「골격근 이완제(주사제) 구입·청구 불일치」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자, 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 「골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치」 항목에 대하여 지속적으로 모니터링 할 예정이오니 적극적인 관심과 협조 부탁드리며, 안내대상 ..

2023년 3분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 공개 안내 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 조사3부-304 (2023.10.06.) 2. 건강보험심사평가원에서는 2023년 2분기 의료급여 현지조사에서 확인된 부당청구 사례를 붙임과 같이 공개하여 안내합니다. ○ 현지조사 사례 공개 - 건강보험심사평가원 홈페이지/요양기관업무포털 /심사기준종합서비스/요양기관현지조사/의료급여) 붙임 : 2023년 3분기 의료급여 현지조사 거짓 부당청구 사례 1.거짓청구 사례 □ 거짓청구 개념 * 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것 처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며, 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다. - ..

자율점검 운영 안내(촉탁의 원내 직접 조제, 통증자가조절법) □ 자율점검제 개요 ○ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도 ○ (관련근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호, 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2018-223,2018 .11.1.시행), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2018-222, 2019.11.1.시행) 등 □ 항목 선정 배경 ○ 의약분업 예외지역이 아님에도 시설 입소자 촉탁의(협약의료 기관 의사 포함) 진료 후 보호자(시설직원 포함)가 내원하여 원내 직접조제 착오 청구 사례 등 확인되어 ..

□ 추진 배경 ○ (자율점검 개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 제출토록 하는 제도 ○ (관련 근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호, 요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2018-223, 2018. 11.1.시행), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 (고시 제2018 -222, 2018.11.1.시행) 등 ○ (점검 대상) 촉탁의 진찰료(외래관리료) 산정 관련 사항 - 시설 입소자 대상 방문진료 및 원외처방전 교부 등 촉탁의 진료에 대한 요양(의료)급여비용 산정기준 준수 여부 점검 - 요양(의료)급여비용 청구내역에 대한 사실 관계 확인 - 기타..

「조영제(주사) 구입‧청구 불일치(3차)」 자율점검 운영안내 자율점검부2023-08-31 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여 비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-4436호(2023.08.29.) “2023년 제6차 자율점검 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율 점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「조영제 구입· 청구 불일치(3차)」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자, 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 잘못 청구된 부분 에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※ 관련문의 조사운영실 자율점검부(☎ ..

2023년 2분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 공개 안내 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 조사3부-204 (2023.07.03.) 2. 건강보험심사평가원에서는 2023년 1분기 의료급여 현지조사에서 확인된 부당청구 사례를 붙임과 같이 공개하여 안내합니다. ○ 현지조사 사례 공개 - 건강보험심사평가원 홈페이지/요양기관업무포털 /심사기준종합서비스/요양기관현지조사/의료급여) 붙임 : 2023년 2분기 의료급여 현지조사 거짓 부당청구 사례. 끝 =========================== 2023년도 2분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 - 2023년도 1분기 조사분 - 2023년 6월 건강보험심사평가원 급여조사실 조사3부 ▩ 거짓청구 사례 □ 거짓청구 개념 ● 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위..