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자율점검 운영 안내(촉탁의 원내 직접 조제, 통증자가조절법) □ 자율점검제 개요 ○ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도 ○ (관련근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호, 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2018-223,2018 .11.1.시행), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2018-222, 2019.11.1.시행) 등 □ 항목 선정 배경 ○ 의약분업 예외지역이 아님에도 시설 입소자 촉탁의(협약의료 기관 의사 포함) 진료 후 보호자(시설직원 포함)가 내원하여 원내 직접조제 착오 청구 사례 등 확인되어 ..

□ 추진 배경 ○ (자율점검 개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 제출토록 하는 제도 ○ (관련 근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호, 요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2018-223, 2018. 11.1.시행), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 (고시 제2018 -222, 2018.11.1.시행) 등 ○ (점검 대상) 촉탁의 진찰료(외래관리료) 산정 관련 사항 - 시설 입소자 대상 방문진료 및 원외처방전 교부 등 촉탁의 진료에 대한 요양(의료)급여비용 산정기준 준수 여부 점검 - 요양(의료)급여비용 청구내역에 대한 사실 관계 확인 - 기타..

「조영제(주사) 구입‧청구 불일치(3차)」 자율점검 운영안내 자율점검부2023-08-31 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여 비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-4436호(2023.08.29.) “2023년 제6차 자율점검 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율 점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「조영제 구입· 청구 불일치(3차)」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자, 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 잘못 청구된 부분 에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※ 관련문의 조사운영실 자율점검부(☎ ..

2023년 2분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 공개 안내 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 조사3부-204 (2023.07.03.) 2. 건강보험심사평가원에서는 2023년 1분기 의료급여 현지조사에서 확인된 부당청구 사례를 붙임과 같이 공개하여 안내합니다. ○ 현지조사 사례 공개 - 건강보험심사평가원 홈페이지/요양기관업무포털 /심사기준종합서비스/요양기관현지조사/의료급여) 붙임 : 2023년 2분기 의료급여 현지조사 거짓 부당청구 사례. 끝 =========================== 2023년도 2분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 - 2023년도 1분기 조사분 - 2023년 6월 건강보험심사평가원 급여조사실 조사3부 ▩ 거짓청구 사례 □ 거짓청구 개념 ● 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위..

2022년 부적정 입원 심사의뢰 사례/심사관리실 공공심사부 1. 입원적정성 심사 개요 □ 업무정의 ○ 입원적정성 심사업무는 경찰서(청)․검찰청과 법원이 보험사기 행위의 수사또는재판 과정 중에 관련 법령에 따라 보험계약자 등의 입원적정성 심사를 의뢰하면, 제출된 자료(진료기록부 등) 를 토대로 의료전문가가 참여하는 공공심사위원회의심의․의결 을 거쳐 결정한 결과를 의뢰기관에 통보하는 업무이다. □ 법적근거 ○ 보험사기방지 특별법 제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등) ① 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정 한 것인지 여부(이하“입원적정성”이라 한다)에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 국민건강보험법제62조에 따른 건강보험심사평가원 (이하“건강보험심사평가원”이라 한다)에 그..

2023년 하반기 의료급여 기획현지조사 관련 안내 1. 관련근거 : 보건복지부 기초의료보장과-3588 (2023.06.21.) 2. 보건복지부는 의료급여 기획현지조사(하반기)를 진행할 예정이며 아래와 같이 조사분야 및 조사시기를 사전예고 하여 다음과 같이 안내합니다. ○ 의료급여 기획현지조사 개요 - 조사항목 : 의료급여 정신건강의학과 입원실태 조사 - 대상기관 : 병원급 이상 20개소 - 조사시기 : 2023년 하반기 붙임 : 2023년 의료급여 기획현지조사 관련 안내 1부. 끝. 2023년 의료급여 기획현지조사 관련 안내 □ 2023년 기획현지조사 ○ (개요) ‘의료급여 기획현지조사’는 의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 ○ (선정) ..

「관절천자-치료목적」 자율점검 운영안내/자율점검부/2023-06-21 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-3129호(2023.06.20.) “2023년 제5차 자율 점검 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「관절천자-치료목적」와 관련 하여 자율점검제를 시행하고자, 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였 음을 알려드립니다. 3. 아울러, 「관절천자-치료목적」 항목에 대하여 지속적으로 모니터링 할 예정이오니 적극적인 관심과 협조 부탁드리며, 안내대상 요양기관 이외 의 경우에도 잘못 청구된 부분에 대하여 성..

현지조사 개요 개 념 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인 · 조사하는 것 목 적 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호 불필요한 건강보험재정 누수 방지 법적근거 국민건강보험법 제97조(보고와 검사) 국민건강보험법 제98조(업무정지), 제99조(과징금) 및 시행령 제70조(행정처분기준) 국민건강보험법 제115조(벌칙), 제116조(벌칙), 제119조(과태료) 의료급여법 제23조(부당이득의 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금) 의료급여법 제32조(보고 및 검사) 의료급여법 제35조(벌칙), 제37조(과태료) 행정조사기본법 조사내용 요양기관의 요양급여 및 비용..

「흡입배농 및 배액처치」자율점검 운영안내/자율점검부/2023-05-23 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-2586호(2023.05.22.) “2023년 제4차 자율점검 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은「흡입배농 및 배액처치」와 관련 하여 자율점검제를 시행하고자, 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음 을 알려드립니다. 3. 아울러, 「흡입배농 및 배액처치」 항목에 대하여 지속적으로 모니터링 할 예정이오니 적극적인 관심과 협조 부탁드리며, 안내대상 요양기관 이외 의 경우에도 잘못 청구된 부분에 대하..

「치과임플란트제거술-복잡」 자율점검 운영안내 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-2129호(2023.4.26.) “2023년 제3차 자율점검 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「치과임플란트제거술-복잡」과 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다. ※ 관련문의 조사운영실 자율점검부(☎ 033-739-5901, 5932, ..