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「흡입배농 및 배액처치 산정기준 위반(2차)」자율점검 운영안내자율점검부2024-10-10 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여     비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-5104호 (2024.10.8.) “2024년 제6차      자율점검 추진 요청”  2. 건전한 요양·의료급여비용 청구풍토 조성을 위한 “요양·의료     급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이     높은「흡입배농 및 배액처치 산정기준 위반(2차)」와 관련하여,    자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보    하였음을 알려드립니다.  3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을    참고하시어, 잘..

「방사선필름 재료대 구입·청구 불일치」와 관련하여 자율점검제1. 관련근거가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여      비용 자율점검제 운영 기준”나. 보건복지부 보험평가과-4866호(2024.9.25.) “2024년 제5차 자율      점검 추진 요청”2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율    점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「방사선필름    재료대 구입·청구 불일치」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자     해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을     참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기     바랍니다...

01 입원적정성 심사 개요 □ 업무정의 ○ 입원적정성 심사업무는 경찰서(청)․검찰청과 법원이 보험사기 행위   의 수사 또는 재판 과정 중에 관련 법령에 따라 보험계약자 등의    입원적정성 심사를 의뢰하면, 제출된 자료(진료기록부 등)를 토대로   의료전문가가 참여하는 공공심사위원회의 심의․의결을 거쳐 결정한   결과를 의뢰기관에 통보하는 업무이다. □ 법적근거 ○  보험사기방지 특별법 제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등) ① 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이    적정한 것인지 여부(이하“입원적정성”이라 한다)에 대한 심사가     필요하다고 판단되는 경우 국민건강보험법 제62조에 따른 건강    보험심사평가원(이하“건강보험심사평가원”이라 한다)에 그 심사를     의뢰..

「1회용 전기수술기용 MONOPOLAR 전극 및 PATIENT RETURN PAD」 자율점검 운영안내/자율점검부2024-04-15 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제2022-315호(2022.12.30.) "요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준" 나. 보건복지부 보험평가과-1782호(2024.04.12.) "2024년 제3차 자율 점검 추진 요청" 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 "요양·의료 급여비용 자율점검제" 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은 「1회용 전기수술기용 MONO POLAR 전극 및 PATIENT RETURN PAD」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다. 3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 ..

「국소마취제(주사제) 구입‧청구 불일치」 자율점검 운영안내/자율점검부2024-02-26 1. 관련근거 가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.)“요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준” 나. 보건복지부 보험평가과-923호(2024.02.23.)“2024년 제2차 자율점검 추진 요청” 2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은「국소 마취제(주사제) 구입·청구 불일치」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자, 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려 드립니다. 3. 아울러, 「국소마취제(주사제) 구입·청구 불일치」 항목에 대하여 지속적으로 모니터링 할 예정이오니 적극적인 관심과 협조 부탁드리며, 안내대상 요양기관..

요양기관 현지조사 지침(2023.12.) 안내

1. 관련근거: 보건복지부 보험평가과-439호(2024.1.29.) 2. 2024년 요양기관 자율점검 실시 항목을 안내합니다. (첨부파일 참조) 연번 분야 대상항목 시행시기 1 의과 부신피질호르몬 주사제 구입·청구 불일치 상반기 2 국소마취제 구입·청구 불일치 3 1회용 전기수술기용 Monopolar 및 Patient Return Pad 4 흡입배농 및 배액처치 5 약국 소화성 궤양용제 구입·청구 불일치 6 의과 소아진정관리료와 동시 산정한 산소포화도 등 감시료 하반기 7 전신마취 흡입제 구입·청구 불일치 8 치과 치과 필름재료대 구입·청구 불일치 ※ 사회적 이슈 등 수시 항목 운영 필요시 개별 의약단체 등 협의 후 진행

2023년도 4분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례 - 2023년도 3분기 조사분 - 2023년 12월 건강보험심사평가원 급여조사실 조사3부 1. 거짓청구 사례 □ 거짓청구 개념 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며, 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다. - 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부 고시 제 2022-198호, 2022. 8. 25.) 1. 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 2. 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우 3. 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재..

진료비 확인 결과 환불금 지급 과정 안내/진료비확인부/2023-11-27

2023년 건강보험 기획현지조사 안내/조사기획부2023-11-27 □ (조사분야) 본인부담금 과다징수 ○ 그간 전체 종별 대상 기획현지조사 결과 일부 개선 효과가 있었 으나, 본인부담금 과다징수 관행은 여전히 나타나고 있음 ○ 특히 '23년 국정감사에서도 지적된바, ‘진료비 민원 환불대상’에 서 대형병원의 환불금액이 전체 종별 대비 큰 금액을 차지하고 있어 진료비 환불 다발생 의료기관에 대한 점검 및 청구행태 개선 유도 필요 □ (조사시기) 2023년 12월 ~ 2024년 1월