2025년 1분기 의료급여기관 현지조사 부당청구 사례 공개 안내

2025년 1분기 의료급여기관 현지조사 부당청구 사례 공개 안내

1. 근거 : 건강보험심사평가원 조사3부-120 (2025.03.18.)
 
2. 건강보험심사평가원에서는 2024년 4분기 의료급여 현지조사

에서 확인된 부당청구 사례를 붙임과 같이 공개하여 안내합니다.
 
□ 현지조사 사례 공개
 ○ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr) /

    마이페이지 / 보장기관 자료실 
 ○ 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) / 심사기준종합

    서비스 / 요양기관현지조사 / 의료급여
 
붙임 : 2025년 1분기 의료급여기관 현지조사 부당청구 사례 1부.   끝.

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2025년도 1분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례

- 2024년도 4분기 조사분 -

2025년 3월

건강보험심사평가원

급여조사실 조사3부

1 거짓청구 사례

진료비 청구의 원인이 되는 행위가 실제 존재하지 않았으나 진료행위가

존재한 것처럼가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며,

이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다.

<요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형

(보건복지부 고시 제 2022-198호, 2022. 8. 25.)>

1. 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우

2. 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여

대상으로 청구한 경우

3. 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및

약제비를 청구한 경우

4. 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우

5. 면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은

인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우

6. 무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우

 

관계 법령

「의료급여법」 제29조의3, 「국민건강보험법」 제100조

「의료법」 제66조제1항제7호 및 제3항

「약사법」 제79조제2항제2호

「형법」 제347조제1항

 

의료급여법 제29조의3

제29조의3(위반사실의 공표) ① 보건복지부장관은 관련 서류의 위조ㆍ변조

로 의료급여비용을 거짓으로 청구하여 제28조 또는 제29조에 따른 행정

처분을 받은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우

제2항의 의료급여공표심의위원회의 심의를 거쳐 그 위반 행위, 처분 내용

, 해당 의료급여기관의 명칭ㆍ주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 의료

급여기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을

공표할 수 있다. 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기,

정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다.

1. 거짓으로 청구한 금액이 1천500만 원 이상인 경우

2. 의료급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우

② 보건복지부장관은 제1항에 따른 공표 여부 등을 심의하기 위하여

의료급여공표심의위원회(이하 이 조에서 “공표심의위원회”라 한다)를 설치ㆍ

운영하여야 한다.

③ 공표심의위원회는 공표 심의 대상자에게 심의 사실 및 내용을 알려 대상자

가 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회를 주어야 하고,

심의과정에서 이를 고려하여야 한다.

④ 그 밖에 공표의 절차ㆍ방법, 공표심의위원회의 구성ㆍ운영 등에 필요한

사항은 대통령령으로 정한다.

 

국민건강보험법 제100조

제100조(위반사실의 공표) ① 보건복지부장관은 관련 서류의 위조ㆍ변조로

요양급여비용을 거짓으로 청구하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을

받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용

, 해당 요양기관의 명칭ㆍ주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의

구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다.

이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과

등을 고려하여야 한다

1. 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만 원 이상인 경우

2. 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인

경우

② 보건복지부장관은 제1항에 따른 공표 여부 등을 심의하기 위하여 건강

보험공표심의위원회(이하 이 조에서 “공표심의위원회”라 한다)를 설치ㆍ운영

한다.

③ 보건복지부장관은 공표심의위원회의 심의를 거친 공표대상자에게 공표

대상자인 사실을 알려 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회

를 주어야 한다.

④ 보건복지부장관은 공표심의위원회가 제3항에 따라 제출된 소명자료 또는

진술된 의견을 고려하여 공표대상자를 재심의한 후 공표대상자를 선정한다.

⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 공표의 절차ㆍ방법, 공표

심의위원회의 구성ㆍ운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

 

의료법 제66조제1항제7호 및 제3항

법 제66조(자격정지 등) ① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느

하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의

료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전문가의 의견을 들어

결정할 수 있다.

7. 관련 서류를 위조ㆍ변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를

거짓 청구한 때 ③ 의료기관은 그 의료기관 개설자가 제1항제7호에

따라 자격정지 처분을 받은 경우에는 그 자격정지 기간 중 의료업을

할 수 없다.

 

약사법 제79조제2항제2호

법 제79조(약사ㆍ한약사 면허의 취소 등) ②보건복지부장관은 약사 또는

한약사가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 면허를 취소하거나 1년

이내의 기간을 정하여 약사 자격 또는 한약사의 자격정지를 명할 수 있다.

2. 관련 서류를 위조ㆍ변조하거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로

약제비를 거짓으로 청구한 경우

 

형법 제347조제1항

법 제347조(사기) ① 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익

을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처한다.

* 세부사항은 각종 고시 등 기준에 따름

2025년 1분기 의료급여기관 현지조사 부당청구 사례 1부.pdf

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