2025년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전예고

2025년 요양기관 자율점검 실시 및 항목 사전예고

- 동맥경화용제 구입·청구 불일치 등 7개 항목에 대해 3월부터 순차적으로 실시 -

 

보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험심사평가원(원장 강중구)과 함께

‘2025년 요양기관(병·의원) 자율점검 추진계획’을 수립하고, 2025년

3월부터‘동맥경화용제 구입․청구 불일치’ 등 총 7개 항목에 대해 순차

적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

 

자율점검제도는 병·의원에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에

대해 사전에 그 내용을 건강보험심사평가원이 병·의원에 통보하고,

병·의원이 자발적으로 부당․착오청구 내용을 시정하여 청구행태를 개선

할 수 있도록 하는 제도이다.

 

자율점검을 성실히 이행한 병·의원에 대하여는 부당이득금은 환수하되,

현지조사 및 행정처분은 면제한다.

 

올해 시행할 자율점검 대상항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여

의약계가 참여한‘자율점검운영협의체* 논의를 통해‘동맥경화용제 구입․청구

불일치’ 등 총 7개 항목을 선정하였다

 

* (자율점검운영협의체) 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협회 대한

치과의사협회, 대한약사회, 대한한의사협회, 보험심사간호사회, 보건복지부,

건강보험심사평가원, 국민건강보험공단으로 구성

 

2025년 자율점검 대상 항목 및 시행시기는 다음과 같다.

연번	대상 항목	시행시기
1	(약국) 동맥경화용제 구입‧청구 불일치	상반기
2	생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구
3	(치과) 동일악에 실시한 완전틀니 및 임플란트 요양급여비용으로 청구
4	항생제 주사제 구입‧청구 불일치
5	하기도 증기흡입치료 적응증 불일치
		하반기
6	척수신경말초지차단술 착오청구
7	혈액투석수가에 포함된 드레싱을 단순처치로 청구

우선, 3월부터 약국의 ‘동맥경화용제 구입․청구 불일치(약 300여 개소)’ 항목과

‘생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구(약 180여 개소)’ 항목

에 대하여 부당․착오 청구 개연성이 높은 병·의원을 자율점검 대상기관으로

통보할 계획이다.

 

또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무

포털 사이트(biz.hira.or.kr)로 착오 등에 따른 부당청구 자진 신고가 가능하며,

이 경우 현지조사 및 행정처분을 면제한다.

 

보건복지부 이중규 건강보험정책국장은“이번 자율점검을 통하여 병·의원

스스로 부당 청구한 내역에 대하여 자율시정하고, 관련 심사청구 기준을 정확

하게 숙지함으로써 건전한 청구문화 풍토를 조성하고, 착오 청구를 예방할 수

있도록 적극적인 협조를 기대한다”라고 밝혔다.

 

<붙임>

1. 2025년 요양기관 자율점검 실시 항목

2. 자율점검제도 개요

담당 부서	건강보험 정책국	책임자	과 장	김정숙	(044-202-2770)
	보험평가과	담당자	서기관	전진도	(044-202-2771)
공 동	건강보험 심사평가원	책임자	부 장	전숙경	(033-739-5900)
	조사운영실 (자율점검부)	담당자	팀 장	문연미	(033-739-5906)

 

[붙임1] 2025년 요양기관(병·의원) 자율점검 실시 항목

[1] (약국) 동맥경화용제 구입‧청구 불일치

○ (기준) 요양급여비용은 요양기관에 내원한 수진자에게 실제

조제․투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.

○ (자율점검) 동맥경화용제의 구입량과 청구량 간 불일치 사유가

실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로

대체하는 사례 확인

 

[2] 생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구

 

○ (기준) 요양급여비용은 요양기관에 내원한 수진자에게 실제 진료한 내역에 따라 청구하며, 치료재료대는 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 사용하여야 한다.

 

○ (자율점검) 생검용 FORCEP을 사용한 후 절제술용 FORCEP으로 청구하는 사례 확인

▸ 관련 치료재료대 정액비용 (’25.1.)
N0041002	절제술용FORCEP(생검포함)	45,670원
N0041005	생검용FORCEPS	22,000원

[3] (치과) 동일악에 실시한 완전 틀니 및 임플란트를 요양급여비용으로 청구

○ (기준) 급여 완전 틀니는 “완전틀니 및 금속상 부분틀니의 인정기준”에 따라 청구하여야 하며, 급여 임플란트는 “찬11 치과임플란트(1치당) 인정기준”에 따라 청구하여야 한다.

 

○ (자율점검) 동일악에 완전 틀니 및 임플란트가 요양급여비용으로 모두 청구된 경우로, 완전 무치악이 아님에도 완전 틀니를 요양급여비용으로 청구하거나, 완전 무치악으로 임플란트가 비급여대상임에도 요양급여비용으로 청구하는 사례 확인

 

▸ “완전틀니(레진상, 금속상) 및 금속상 부분틀니의 인정기준” 일부 (고시 제2021-212호) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 틀니의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 적응증 (1) 완전틀니(레진상 , 금속상) : 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자 (생략)

 

▸ “찬11 치과임플란트(1치당) 인정기준” 일부 (고시 제2025-23호) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음 과 같이 함. - 다 음 - (생략) 4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 치과임플란트 시술은 요양급여 하지 아니함.(시술전체 비급여) - 아 래 - 가. 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 나. 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우 다. 일체형 식립재료로 시술하는 경우 라. 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown) 또는 지르코니아 크라운 이외로 시술하는 경우

 

[4] 항생제 주사제 구입․청구 불일치

○ (기준) 요양급여비용은 요양기관에 내원한 수진자에게 실제

투약한 내역에 따라 청구하여야 한다.

○ (자율점검) 항생제 주사제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가

실제 투약한 약제 용량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로

대체하는 사례 확인

 

[5] 하기도 증기흡입치료 적응증 불일치

○ (기준) 하기도 증기흡입치료는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의

급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란 치료에 실시함을 원칙

으로 한다.

○ (자율점검) 급여기준에서 인정되는 적응증이 없음에도 실시

하거나, 인정되는 상병으로 업코딩하여 요양급여비용으로 청구

하는 사례 확인

▸ 관련수가 (’25.1. 의원급)
M0045	하기도 증기흡입치료(1일당)	5,970원

▸ “자4-1 하기도 증기흡입치료 급여기준” (고시 제2017-152호) 1. 자4-1 하기도 증기흡입치료(Nebulizer Treatment of Lower Airway) 는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란치료에 실시함을 원칙으로 함. (생략)

 

[6] 척수신경말초지차단술 착오청구

○ (기준) 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취의 비용은 소정 시술

료에 포함되므로 별도산정하지 아니한다.

○ (자율점검) 진료기록상 침윤마취로 확인되나 신경차단술로 착오청구한 사례 확인

▸ 관련수가 (’25.1. 의원급)
LA271	척수신경말초지차단술-음부신경	26,630원

[7] 혈액투석수가에 포함된 드레싱을 단순처치로 청구

○ (기준) 단순처치는 수술창의 처치(경미한 염증 포함), 열상 및

좌상의 처치에 산정한다.

○ (자율점검) 혈액투석 비용에 포함된 동정맥루 또는 혈액투석

카테터삽입 부위의 간단한 dressing에 단순처치를 요양급여비용

으로 청구하는 사례 확인

▸ 관련수가 (’25.1. 의원급)
M0011	단순처치(1일당)	7,110원

 

[붙임2] 자율점검제도 개요

□ 배경 및 목적

○ (의의) 자율점검제는 의료계와의 협의를 통해 요양기관(병·의원)

의 요양급여기준에 대한 이해 부족 등에 따른 착오 청구에 대하여

사후적 현지조사에서 사전적으로 계도하고, 자율적으로 점검하는

제도임

“자율점검”이란 건강보험심사평가원이 요양기관의 요양급여비용 부당청구 가능성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 자율적으로 제출하고 요양급여비용 반납 시 행정처분 및 동일 항목 현지조사 면제 혜택 을 받을 수 있는 제도

○ (목적) 자율점검제 운영으로 건전한 요양급여비용 청구풍토를

조성하여 부당 청구를 사전에 예방하고, 요양기관(병·의원)에

대한 자율시정 기회를 제공함으로써 건강보험 및 의료급여 재정

누수를 방지하고자 함

○ (대상) 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 모든 요양기관(병·의원)

□ 법적 근거

○「행정조사기본법」제25조(자율신고제도)

○「국민건강보험법 시행령」제70조 제1항 [별표5] 4. 감면처분

○「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」(보건복지부 고시 제2022-315호)

○「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」(보건복지부 고시 제2019-300호)

○「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 지침」(보건복지부 2023.12.)

□ 추진 절차

대상기관선정 및 자율점검 내역통지	⇨	자율점검 후 결과 제출	⇨	부당 이득금 환수	⇨	청구행태 개선여부 모니터링
심사 평가원		요양기관 (병·의원)		건강보험 공단		심사 평가원