자율점검 운영 및 협조 요청안내 2024.10

자율점검 운영 및 협조 요청 안내

-「조영제(주사) 구입.청구 불일치」항목 -

 

□ 자율점검제 개요

○ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오

청구 등의 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면

요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고하는 제도

○ (관련근거)

-「국민건강보험법 시행령」제70조 제1항 [별표5] 4. 감면처분

-「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」(보건복지부 고시

  제2022-315호, 일부개정)

-「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」(보건복지부 고시

   제2022-198호)

 

□ 선정 배경

○ 조영제(주사) 구입‧청구 불일치 자율점검을 ‘22~’23년간 세 차례에

걸쳐 시행 이후 청구행태 개선 여부에 대한 모니터링을 지속 시행하던 중,

○ 최근 3년(‘21.7.~’24.6.) 청구 기준 구입대비 청구 차액 발생 기관이

전체 청구 기관(8,462개소)의 22%에 해당하는 1,866개소에서 여전히

발생하고 있음이 확인되어 금번 4차 자율점검 운영 필요성 발생

[관련근거]

○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함 ○ 국민건강보험법 시행령 제22조(약제‧치료재료의 요양급여비용) 법 제46조에 따라 제41조제1항제2호의 약제·치료재료에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분에 따라 결정한다. 1. 한약제: 상한금액 2. 한약제 외의 약제 : 구입금액

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여대상 의 고시) ② 보건복지부장관은 제41조제2항에 따른 요양급여대상을 급여 목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재료 로 구분하여 고시한다. [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련) 1. 요양급여의 일반원칙 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급하여야 한다. ○ 약사법 시행규칙 제45조(의약품의 공급내역 보고 등) 의약품공급자는 법 제47조의3제2항 본문에 따라 의료기관, 약국, 의약품 도매상 및 안전상비의약품 판매자에 완제의약품을 공급 하는 경우에는 별지 제24호의2 서식의 의약품 공급내역 현황을 전산매체(디스켓 또는 CD 등)에 수록하거나 정보통신망을 이용 하여 의약품관리종합정보센터의 장에게 제품을 출하할 때 보고 하여야 한다.

 

□ 운영 내용

○ (운영기간) ’24.10월 ~

※ 내.외부 상황에 따라 일정 변경될 수 있음

○ (점검기간) ’21.7월 ~ ‘24.6월 (36개월)

- 요양기관별 구입,청구 차액 상위 6개월 우선 점검 후 부당 내역

확인 시 요양기관에서 자율적으로 대상기간 확대(최대 36개월)

○ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내

제출, 필요시 30일 연장 가능

○ (점검사항)

- ‘조영제(주사)’를 관계법령 및 요양급여 기준 등에 따라 적정하게

실시 및 기록하고 요양·의료급여비용을 청구하였는지 여부

- 제출 자료의 위·변조 여부, 실제 행한 사실에 근거하였는지 여부

- 의학적 판단이 필요한 경우 내·외부 전문가에게 자문

○ (방법 및 절차) 우리원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관

스스로 청구내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대하여 [별첨2]

자율점검 결과서 및 점검결과를 입증할 객관적 자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득금은 반납하되 행정처분을 면제함

- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위.변조 자료 등 허위사실 제출

시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음

【 자율점검 운영절차 】

대상 기관 선정 및 안내

⇨

자율 점검 /결과 제출

⇨

접수 처리

⇨

정산 (환수 예정 통보)

⇨

공단 환수

※ 착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않을 경우

등 필요한 경우 현지조사 연계

 

□ 협조 요청사항

○ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법 및 절차, 점검 필요성 등 요양기관

  에 적극 협조 관련 홍보 [별첨1]

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고)할 수

   있도록 방법·절차 안내

- 자진신고시 [별첨3] 자진신고서를 작성하고 점검결과에 대하여

   소명하는 객관적인 자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사

   운영실 자율점검부로 제출하도록 안내

조영제 구입청구 불일치(4차) 자율점검 안내 및 협조요청.hwp

0.15MB

 

건강보험심사평가원 강원도 원주시 입춘로 130
자율점검부
T 033-739-5946
F 033-811-7426