건강보험 거짓청구 요양기관 20개소 명단 공표/23.2.6

건강보험 거짓청구 요양기관 20개소 명단 공표

- 2023. 2. 6일부터 6개월간 보건복지부 누리집 등에 공고 -

담당 부서	건강보험정책국 보험평가과	책임자	과장	정재욱	(044-202-2770)
		담당자	사무관	이용수	(044-202-2772)

□ 보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한

요양기관의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 2월 6일(월)부터 6개월간

공표한다고 밝혔다.

○ 이번에 거짓청구로 공표된 요양기관은 20개 기관으로 의원 9개소, 한의원 6개소,

치과의원 4개소, 한방병원 1개소이며, 이러한 명단공표는 매년 상․하반기 2회에

걸쳐 실시하고 있다.

 

□ 공표내용은 국민건강보험법시행령 제72조에 따라 요양기관 명칭·주소·종별,

대표자 성명·성별·면허번호, 위반행위, 행정처분내용이다.

○ 해당 요양기관의 명단은 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단,

관할 특별시․광역시․특별자치시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 누리집

에 2023년 2월 6일(월)부터 2023년 8월 5일(토)까지 6개월 동안 공고한다.

 

□ 공표 대상 요양기관은 국민건강보험법 제100조에 따라 요양급여비용을 거짓

청구하여 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 요양

급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관을 대상으로 건강

보험공표심의위원회의 심의를 거쳐 결정되며,

○ 대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명 기회를 부여하고,

진술된 의견 및 자료에 대한 재심의를 거쳐 최종 확정하였다.

* (공표대상) ’22. 3월부터 8월 말까지 거짓청구하여 업무정지 또는 과징금 행정

처분을 받은 요양기관 중 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 20개 기관 결정

* (건강보험공표심의의원회) 소비자단체 1명, 언론인 1명, 변호사 1명, 의약계 3명,

국민건강보험공단 1명, 건강보험심사평가원 1명, 보건복지부 1명 등 총 9명으로

구성되며, 위원장은 위원 중에서 호선

 

□ 보건복지부 정재욱 보험평가과장은“거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를

지속적으로 실시하면서 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로

명단공표제를 엄중하게 시행해 나가겠다”라고 밝혔다.

 

< 붙임 >

1. 거짓청구 요양기관 공표제도 개요 및 현황

□ 제도 개요

주요사항	내 용
관련 법령	국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표) 국민건강보험법 시행령 제72조(공표사항), 제74조(공표절차 및 방법)
공표기준	거짓청구금액 1,500만 원 이상 또는 거짓청구금액비율 20% 이상 * 공표 여부 결정 시, 건강보험공표심의위원회에서는 그 위반행위 의 동기․정도․횟수․결과 등을 고려하여 심의․의결
공표사항	요양기관 명칭․주소․대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등
공표방법	복지부․심평원․공단․관할 지자체․보건소 홈페이지에 6개월간 공고
공표 심의위원회	보건복지부 장관 임명(위촉) : 총 9명 - 소비자대표, 언론인, 변호사, 의약계(3인), 공단, 심평원, 복지부
공표절차	① 1차 심의 ⇒ ② 공표대상자에게 사전 통보 ⇒ ③ 20일간 소명자료 제출 및 출석하여 의견진술 기회부여 ⇒ ④ 2차 심의(재심의) ⇒ ⑤ 대상자 최종확정 및 공표

□ 보건복지부 누리집(홈페이지) 접근경로

․누리집 초기화면 → 알림 → 명단공표 → 거짓청구 요양기관 명단 공표

□ 공표 현황

○ 제도 시행(2010년 2월) 이후 현재까지 거짓청구 요양기관으로 공표한 기관은 총 480개소

* 병원 12, 요양병원 13, 의원 236, 치과의원 41, 한방병원 9, 한의원 152, 약국 17

 

2. 공표 대상 요양기관 현황

3. 거짓청구 사례

□ A요양기관

【내원일수 및 실시하지 않은 의료행위 거짓청구 】

○ 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없는 수진자를 내원하여 진료한 것으로

하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 거짓청구 (2억 2,234만 원)

○ 실제 투약하지 않은 한중구미강활탕, 항중오적산 등을 처방‧투약한 것으로

요양급여비용을 거짓청구(1,613만 원)

☞ (조치내용) 36개월간 총 2억 3,847만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당

이득을 취한 A요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수,

업무정지 154일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발

 

□ B요양기관

【비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구】

○ 비급여대상인 피부관리 목적의 시술을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여

로 전액 징수하였음에도 그 진찰료 등을 요양급여비용으로 이중청구(8,534만 원)

☞ (조치내용) 30개월간 총 8,534만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을

취한 B 요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지

162일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발

 

4. 현지조사 관련 2022년 주요 추진실적

󰊱 현지조사 실적

ㅇ (조사대상) ’22년도 606개 요양기관에 대한 현지조사 실시

- 종합병원 20개소(3.3%), 병원급 106개소(17.5%), 의원급 472개소(77.9%),

보건소 및 보건의료원 5개소(0.8%), 약국 3개소(0.5%)

* 조사대상은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단

이나 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정

ㅇ (조사결과) ’22년도 조사한 606개 기관 중 526개 기관(86.8%)에서 196억

원의 부당내역 확인

 

󰊲 행정처분 등 실적

ㅇ (업무정지 등) ’22년도 683개 기관에 대해 업무정지 등 행정처분

- 업무정지 98개소, 과징금 부과 187개소, 부당이득금만 환수 398개소

(’22. 12월 말 기준)

행정처분	계	업무정지	과징금	부당이득금만 환수
행정처분 기관수*	683개소	98개소	187개소	398개소

* ’22년 이전 현지조사에서 확인된 기관을 포함하여 ’22년도에 행정처분을 확정한 기관 수

ㅇ (형사고발) 거짓청구 요양기관, 조사거부․자료제출 거부

요양기관 32개 기관에 대해 형사고발 조치

ㅇ (명단공표) 2022년 상반기 공표심의위원회 심의‧의결 8개

기관에 대해 거짓청구 요양기관 명단공표