현지조사

현지조사 개요

개 념

요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로

사실관계 및 적법 여부를 확인 · 조사하는 것

목 적

• 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도
• 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호
• 불필요한 건강보험재정 누수 방지

법적근거

• 국민건강보험법 제97조(보고와 검사)
• 국민건강보험법 제98조(업무정지), 제99조(과징금) 및 시행령 제70조(행정처분기준)
• 국민건강보험법 제115조(벌칙), 제116조(벌칙), 제119조(과태료)
• 의료급여법 제23조(부당이득의 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금)
• 의료급여법 제32조(보고 및 검사)
• 의료급여법 제35조(벌칙), 제37조(과태료)
• 행정조사기본법

조사내용

• 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법타당한지의 여부
  • 청구한 진료내역의 사실여부
  • 요양급여비용 지급과 관련된 법령(국민건강보험법, 의료법, 약사법 등) 등
  • 관계 규정 준수여부

현지조사 업무절차

1.  
2.  

현지조사 방법

서면조사

조사원이 조사대상기관에 현장방문하지 않고 요양급여 사항에 관한 보고

또는 관련 자료를 제출하도록 요구하여 요양급여비용 청구의 적법 타당성

을 조사하는 방식

* 서면조사 대상기관 선정, 조사방법 등 서면조사 매뉴얼 적용

현장조사

조사원이 조사대상기관에 현장방문하여 요양급여비용 청구의 적법

타당성을 조사하는 방식

현지조사 유형

정기조사

• 지표점검기관, 외부의뢰 기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단
• 되는 요양기관에 대해 실시하는 일반적 · 통상적 현지조사
  • (지표점검기관)지표연동자율개선제, 부당청구감지시스템 및
  • 본인부담금과다징수 다발생 기관 등에 의해 부당청구 개연성
  • 이 높다고 판단되는 요양기관
  • 지표연동자율개선제
    의료의 질 향상이 필요하거나, 진료비 증가에 영향이 큰 분야에
  • 대하여 관련 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선을
  • 유도하고 개선되지 않는 경우 현지조사, 적정성평가와 연계
  • 하여 포괄적으로 관리하는 제도
  • 부당청구감지시스템
    요양기관의 진료비 청구내역, 의료자원(인력 · 시설 · 장비) 신고
  • · 변경 정보 및 현지조사 결과 인지된 부당청구 유형 등을 분석 ·
  • 개발한 여러 항목(Rule)을 통하여 부당청구 개연성이 높은 기관
  • 을 감지하는 시스템
  • (외부의뢰기관)국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다) 및 건강
  • 보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)의 급여사후관리,
  • 민원제보 및 타 행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의
  • 부당청구가 확인되거나 인지되어 보험급여내역전반에 대해 행정
  • 조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 요양기관

기획조사

건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이

필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사

기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

긴급조사

거짓 · 부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸 · 폐업 등의 우려가

있는 요양기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한

요양기관 등에 대해 실시하는 조사

이행실태 조사

건강보험 업무정지처분 기간 중 해당 처분을 편법적으로 회피할 우려가

높은 요양기관 또는 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후

이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사