조영제(주사) 구입‧청구 불일치(2차)」 자율점검 운영안내/자율점검부/2022-08-26

조영제(주사) 구입‧청구 불일치(2차)」 자율점검 운영안내/자율점검부/2022-08-26
1. 관련근거

가. 보건복지부 고시 제 2021-352호(2021.12.30.) “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-4310호(2022.8.25.) “2022년 자율점검제 추가 추진 요청”

 

2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오

개연성이 높은「조영제(주사) 구입‧청구 불일치(2차)」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당

요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

 

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에

대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.

 

※ 관련문의

조사운영실 자율점검부(☎ 033-739-5901, 5932, 5935, 5948, 5916)

보건복지부 보험평가과(☎ 044-202-2771)

 

[별첨]

1. 요양(의료)급여비용 자율점검제 통보안내

[요양급여기준 안내문]

조영제(주사) 구입·청구 불일치(2차) 자율점검

 

착오청구유형
• 조영제(주사) 실사용량보다 증량하여 청구
• 실제 투약한 조영제(주사)와 다른 동일성분·유사효능 약제로 대체 청구
착오청구사례
• 조영제를 실제 사용량보다 증량 착오 청구
- 이오파미로300주사액(이오파미돌)(6.124g/10mL)/B를 실제로는 3mL×1를 사용하고 6ml×1로 청구
• 조영제를 다른 동일성분 약제로 대체 증량 청구
- 파미레이300주(18.36g/30ml)를 0.1(3ml) 사용하고 레디센스주300/30ml/18.36g 15ml로 대체 증량 청구
관련 법령 및 요양급여 기준
□ <국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)> 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1
항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을
기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함

□ <국민건강보험법 시행령 제22조(약제‧치료재료의 요양급여비용)> 법 제46조에 따라 제41조제1항
제2호의 약제·치료재료에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분에 따라 결정한다.
1. 한약제: 상한금액
2. 한약제 외의 약제 : 구입금액

□ <국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여대상의 고시)> ② 보건복지부장관은
제41조제2항에 따른 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에
규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재료로 구분하여 고시한다.
[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련)
1. 요양급여의 일반원칙 바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여
가입자등에게 지급하여야 한다.

□ [일반원칙] 요오드 조영제 (보건복지부 고시 제2018-174호, 2018.9.1. 시행)
1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함.
다만, iodixanol 제제의 경우 정맥조영에 투여 시는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
2. 허가사항 범위를 초과하여 비혈관성조영촬영에 투여 시에도 요양급여를 인정함.
※ 대상약제
ioxitalamic acid, ioxaglic acid, iohexol, iobitridol, iomeprol, iopamidol, iopromide,
ioversol, iodixanol

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내
- 조영제(주사) 구입‧청구 불일치(2차) 관련 -
자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중
부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된
사실을 성실히 신고하는 제도입니다.
「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28. 시행 2018.11.1.)」 및 「요양·의료 급여비용
자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2021-352호, 시행 2021.12.30.)」에 따라,
성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분
(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.
금번「조영제(주사)」에 관한 자율점검은 ① 조영제(주사) 구입 및 청구상세
내역(수량, 금액 등)이 일치하는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로
실시한 행위가 동일한지, ③ 조영제(주사) 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구하
였는지등점검하여사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다.
이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 ( )년 ( )월부터
( )년 ( )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와
사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일
이내에 제출하여 주시기 바랍니다.
아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의
하여 주시기 바랍니다.
※ 자진신고 관련 안내
자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목 이외 항목에 대하여 자진
신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및
행정처분(업무정지 또는 과징금) 면제됩니다.
다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해
자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

 

1) 자율점검 방법
- [자율점검사항]
① 조영제(주사) 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부 점검
② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검
③ 조영제(주사) 허가사항 및 고시사항에 준하여 청구하였는지 등 점검
- [대상기간]
① 6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분
② 36개월: 착오청구 확인 시 2019.1.~2021.12.(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검
- [제출기한] 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출
- [제출서류]
① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류
· 자율점검결과서
· 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등
· 조영제(주사) 의약품 거래원장, 거래명세서
※ 거래원장 스캔본과 거래명세서 엑셀파일을 요양기관 업무포털로 제출
② 착오청구환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출
③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 객관적인 자료
- [제출방법] 등기우편, 직접 방문, 요양기관업무포털 등을 활용하여 접수
* 팩스나 전자우편을 통한 접수 시 담당직원과 사전협의 필요
* (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부
- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부
이명순 팀장 (☎ 033-739-5901), 이내경 과장 (☎ 033-739-5932)
정현영 과장 (☎ 033-739-5935), 황수진 대리 (☎ 033-739-5948)
송수민 대리 (☎ 033-739-5916)

2) 자율점검 운영 절차

 

2. 자율점검결과서

자 율 점 검 결 과 서

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ○ 소재지: (TEL : ) ○ 대표자 성명: ○ 면허번호:
○ 점검 결과
상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 ( )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다. 년 월 일 제출인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
제출 서류		1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류 2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

 

3. 자진신고서

자진신고서
접수번호:			접수일자:
※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.
신고인	요양기관기호(명칭)
	요양기관 소재지
	대표자 성명				전화번호
	E-MAIL
	휴대폰 번호				정보알림 받기에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.
□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임 □ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님
신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)
기본진료료		검사료	영상진단 및 방사선치료료	투약 및 조제료		주사료	마취료	이학요법료
정신요법료		처치 및 수술료 등	약제비	입원환자 식대		보철료	응급의료 수가	기타
「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다. ○ 부당청구 내용: ○ 신고 대상기간:   붙임: 자진신고 세부내역 1부. 끝. 년 월 일 신고인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
<작성방법> ※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

 

4. 자진신고 세부내역

자진신고 세부내역

연번

①접수 년도

②접수 번호

③청구서 일련번호

④명세서 일련번호

⑤보험자 구분

수진자명

생년월일

⑥요양개시일자

⑦기존청구

⑧자진신고

⑨비 고

청구코드

청구용량

실제코드

청구용량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 가능합니다. ※ 기재할 내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여 ⑥ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑦ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역(청구코드 및 청구용량)자율점검: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역 ⑧ 자진신고: 실제 사용한 약제의 청구코드(동일한 약제이면 기재 생략)와 실제 사용 용량을 기재 ⑨ 비고 : 착오청구 유형 기재【A: 의약품 용량 착오청구, B: 동일 성분 약제로 대체청구, C: 미실시 약제료 착오청구, D: 기타(사유기재)】