흡입배농 및 배액처치 산정기준 위반(2차)」자율점검 운영안내20241010

「흡입배농 및 배액처치 산정기준 위반(2차)」자율점검 운영안내

자율점검부2024-10-10

 

1. 관련근거

가. 보건복지부 고시 제 2022-315호(2022.12.30.) “요양·의료 급여

     비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-5104호 (2024.10.8.) “2024년 제6차

     자율점검 추진 요청”

 

2. 건전한 요양·의료급여비용 청구풍토 조성을 위한 “요양·의료

    급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이

    높은「흡입배농 및 배액처치 산정기준 위반(2차)」와 관련하여,

    자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보

    하였음을 알려드립니다.

 

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을

    참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기

    바랍니다.

※ 관련문의

조사운영실 자율점검부(☎ 033-739-5902, 5948, 5914, 5936, 5937, 5924)

보건복지부 보험평가과(☎ 044-202-2771)

 

[별첨]

1. 요양(의료)급여비용 자율점검제 통보안내 1부

2. 자율점검결과서 1부

3. 자진신고서 1부

4. 자진신고 세부내역 1부

========================

[요양급여기준 안내문]

흡입배농 및 배액처치 자율점검

착오 청구 유형	• 구강, 비강내 흡인 후 흡입배농 및 배액처치 청구 • 미실시한 흡입배농 및 배액처치 청구
착오 청구 사례	• 실제 흡입배농 및 배액처치를 실시하지 않았으나   실시한 것으로 요양급여비용 청구
건강 보험 요양 급여 비용	제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 분류번호/코드/분류/2024년 단가(의원/병원) 자-2-1라  M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] Suction Drainage or Tracheostomy Suction Etc.                         13,650 /11,840 M0136 흡입배농 및 배액처치-간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 1등급 상급종합병원 입원 - /11,840 M0135 흡입배농 및 배액처치-상급종합 병원 중환자실 입원                      - /11,840
요양 급여 기준 등	□ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부등) 제1항 등에 의거 요양 급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함 □ 흡입배액처치 등의 수가 산정방법(고시 제2023-56호) 기관절개 환자의 드레싱과 흡입배액처치를 동시에 실시 한 경우 및 구강, 비강내흡입배액처치의 진료수가는 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 기관절개(Tracheostomy) 부위의 드레싱과 흡입배액 처치를 동일에 실시한 경우: 자2-1라 흡입배농 및 배액처치와 자2-1가 창상처치는 1일당 수가이며, 행위의 특성상 주로 치료기간 동안 지속적으로 반복하여 시행됨을 감안하여 자2-1라 흡입배농 및 배액처치료만 산정함. 나. 구강, 비강내 흡입배액처치를 실시한 경우 : 구강, 비강내 흡입배액처치는 기관내 흡입배액 처치와 비교시 난이도 및 위험도에 현저한 차이 가 있다고 판단되므로 기본진료료에 포함되어 별도 산정하지 아니함

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내 - 흡입배농 및 배액처치 관련- 자율점검제란 건강보험심사평가원이 요양기관의 요양(의료)급여 비용부당청구 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고 하는 제도입니다. 「국민건강보험법 시행령공포 2024.8.20., 시행 2024.8.21)」 및 「요양· 의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2022-315호, 시행 2022.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분 (업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다 금번「흡입배농 및 배액처치」에 관한 자율점검은 ① 산정기준에 맞게 청구하였는지 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위의 동일성 여부를 점검하여 확인 결과를 자율적으로 신고하시면 됩니다. 이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 ( )년 ( )월부터 ( )년 ( )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계 확인 자료를 자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다. 아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로문의하여 주시기 바랍니다 ※ 자진신고 관련 안내 자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월) 이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진 신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정 처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다. 다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상 에서 제외됩니다.

1) 자율점검 방법  - [자율점검사항] ① 흡입배농 및 배액처치 청구 산정기준에 맞게 청구하였는지 점검 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제 실시 여부 및 횟수 점검 - [대상기간] ① 6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분 ② 36개월: 착오청구 확인 시 2021.7.~2024.6.(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검 - [제출기한] 자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출 - [제출서류] ① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류 · 자율점검결과서 · 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등 ② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에     해당 내용 기재하여 제출 ③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류 - [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수 * 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가 * (주소) 강원특별자치도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부 - [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부 최주현 팀장 (☎ 033-739-5902), 이창원 과장 (☎ 033-739-5948) 안미선 과장 (☎ 033-739-5914), 윤현미 과장 (☎ 033-739-5936) 엄지혜 대리 (☎ 033-739-5937), 송도원 대리 (☎ 033-739-5924) 2) 자율점검 운영 절차 대상기관 선정 및 안내-> 자율점검/결과제출->접수처리 ->정산(환수예정통보)->공단환수 *착오청구등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않을 경우 등 필요한 경우 조사연계