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사전심사의 절차 등에 관한 세부사항」개정·공고 안내(건강보험심사평가원 공고 제2024-281호, 2024.12.27.)==================================건강보험심사평가원 공고 제2024-281호「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 「심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」에 따른 「사전심사의 절차 등에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2024-237호, 2024.10.30.)을 다음과 같이 개정·공고합니다. 2024년 12월 27일건강보험심사평가원장 「사전심사의 절차 등에 관한 세부사항」 일부개정 사전심사의 절차 등에 관한 세부사항을 다음과 같이 개정한다..

2025년 「입원 시 상병(POA) 청구 정확도」평가  관련하여다음과 같이 안내해드립니다.-  다    음  -  ○ (평가대상) ’25년 의료질평가지원금 대상 기관 중     POA 정보 청구기관 (상급종합병원 및 종합병원 대상)     ※ 평가대상안내: (등기) `24.12.30. ,                                (시스템 공개) `25.1.2.(목) 예정  ○ (평가지표)  「입원 시 상병(POA) 청구 정확도」  ○ (평가내용) 청구상병의 POA 구분코드(Y,N,U,W,E)와                        제출된 의무기록의 일치여부 확인     ※세부 평가방안 안내는 첨부파일 참조    ☞ 관련문의 평가관리실 평가보상부 ☎ 033-739-3551, 3552, 3..

「심사지침」신설 및 개정 안내(건강보험심사평가원 공고 제2024-282호)□ 주요 내용○ 심사지침 신설 (총 3항목)구분제목주요 내용신설「심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)」 확인사항 기록지급여기준상 적응증 명확화를 위한 심사지침 신설신설「자655다·자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥중재술」의 인정기준만성폐쇄성병변시술에 대한 인정기준의 명확화를 위한 심사지침 신설신설[심사지침] 생물학적제제 및 소분자억제제 투여 전 잠복결핵감염 진단검사 시행 시기고시 적용 명확화를위한 심사지침 신설 ○ 심사지침 개정 (총 5항목)구분제목주요 내용개정「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 ‘불안정성’에 대한 확인방법고시 개정에 따른심사지침 개정개정「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」..

주요개정사항○ (개정내용) 치료재료 및 인체조직 신규 등재 등   -  치료재료중 본인일부부담 품목 · 비급여 품목 · 100분의100미만 본인부담품목 신설, 일부 품목 상한금액등의 조정, 일부 품목 3차 상대가치 개편에 따른 상한금액 조정, 일부 품목 급여중지 해제, 일부 품목 삭제, 일부 품목 제조사 등 변경   -  인체조직중 본인일부부담 품목 · 비급여 품목 신설, 일부 품목 상한금액 등의 조정 ○ 시행일 : 2025년 1월 1일부터 시행, 다만 별지 7의 개정 규정은 같은 별지에 기재된 적용일자부터 각각 시행  ○ 관련 문의 : 보건복지부 (044-202-2740)============보건복지부 고시 제2024-285호「국민건강보험법」 제41조의3, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제..

(보건복지부 고시 제2024–275호 관련, 2025.1.1. 적용) 본인일부부담금 산정특례제도 전체 공통 Q1 신청방법 및 신청접수처❍ 요양기관에 방문하여 산정특례 질환으로 진단 확진 후, 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서'에 등록 대상자(또는 대리인)가 서명 하여 국민건강보험공단에 제출(공단 지사방문, 우편, 팩스) 또는 발행한 요양기관에서 신청 대행 접수 ※ 등록신청은 요양기관 수진자 조회시 ‘산정특례 조회’와 연관되므로 본인 서명이 필수 Q2 등록 신청 시 개인정보 제공 동의 대리인 범위❍ 신청자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등인 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인·징구 후 등록 처리 - 미성년자 : 법정대리인(부모 등) - 정신질환자(F..

보건복지부 고시 제2024 - 275호「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 및 [별표 2]에 의한 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 2023-286호, 2023.12.28.)을 다음과 같이 개정 고시합니다.2024년 12월 27일보건복지부장관 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」일부개정 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.제7조제3항 중 “30일 이후”를 “30일 경과 후”로 한다.별표4, 별첨1, 별지 제1호서식, 별지 제1의2호서식, 별지 제2호서식, 별지 제3호서식, 별지 제3의2호서식을 별지와 같이 한다. 부 칙이 고시는 2025년 1월 1일부터 시행한다. [별표4] 희귀질환자 산정특례 대상 (제5조 관련) - 제7조에 따라 산정특례 대상으로 등..

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정가.  주요 개정사항     ○ 제왕절개분만 입원진료 본인부담면제 관련 특정기호 개정 및 질병군       적용제외 유형 기재 특정내역 구분코드 MT064 개정  나.  시행일 : 2025.1.1.  다.  문의      ○ 보험급여과(044-202-2736)※ 청구방법 관련 문의 - (행위별) 심사기준실 청구관리부(033-739-5718~5720) - (질병군) 포괄수가실 포괄수가기준부(033-739-1297, 1283) - (신포괄) 포괄수가실 포괄수가기준부(033-739-1286)=========================보건복지부 고시 제2024 - 279호「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용 청구방..

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정 가.  주요 개정사항   ○ '25년 환산지수 인상 및 상대가치점수 연계한 조정안의 질병군      포괄수가 반영   ○ 제왕절개분만 입원진료 본인부담률 개선(5% → 0%)에 따른      질병군 포괄수가 반영    - 다태아 분만 중 분만방법이 복합적으로 이루어진 경우 행위별      수가제 적용 유지 위해 '산부인과 적용지침' 개정   ○ 질병군 급여 항목(별표 2의4)에 별도보상 항목인 '양전자방출      단층촬영' 검사항목 세분화에 따른 코드 신설 사항 반영 나.  시행일 : 2025.1.1.  다.  문의     ○ 보험급여과(044-202-2736)======================보건복지부 고시 제2024-280호「국..

제왕절개분만 입원환자의 본인부담률 개정(5%→0%)관련 질의응답1. 관련 근거 ○「국민건강보험법 시행령」 [별표 2] (대통령령 제35054호) ○「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부고시 제2024-280호) ○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부고시 제2024-278호) ○「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부고시 제2024-279호)===========2. 질의 응답가. 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」고시 제2편 질병군 적용 대상연번본인부담률 인하(5%) 관련본인부담률개정(5%→0%) 관련질의답변개정(안)1o 고위험임신부가 임신유지목적으로입원하여입원일수가 6일을 초과한 시점에예상치 못하게..

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정 가.  주요 개정사항     ○ 「국민건강보험법 시행령」 법령 개정에 따른 관련 고시       문구 정비 나.  시행일 : 2025.1.1.  다.  문의      ○ 보험급여과(044-202-2736)○ 관련 문의: 심사기준실 기준운영부(☎033-739-4722)============보건복지부 고시 제2024 - 278호 「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2024-247호, 2024.11.29.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다. 2024년 12월 27일 보..