「심사지침」신설 및 개정 안내(건강보험심사평가원 공고 제2024-282호)

「심사지침」신설 및 개정 안내(건강보험심사평가원 공고 제2024-282호)

□ 주요 내용

○ 심사지침 신설 (총 3항목)

구분	제목	주요 내용
신설	「심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)」 확인사항 기록지	급여기준상 적응증 명확화를 위한 심사 지침 신설
신설	「자655다·자656다 만성폐쇄성 병변에 대한 경피적 관상동맥 중재술」의 인정기준	만성폐쇄성병변 시술에 대한 인정 기준의 명확화를 위한 심사지침 신설
신설	[심사지침] 생물학적제제 및 소분자억제제 투여 전 잠복 결핵감염 진단검사 시행 시기	고시 적용 명확화를 위한 심사지침 신설

 

○ 심사지침 개정 (총 5항목)

구분	제목	주요 내용
개정	「고정기기를 이용한 자46  척추고정술의 급여기준」 에서 ‘불안정성’에 대한 확인방법	고시 개정에 따른 심사지침 개정
개정	「고정기기를 이용한 자46  척추고정술의 급여기준」 에서 조기수술 적응증의 확인방법	고시 개정에 따른 심사지침 개정
개정	「자47 경피적 척추 성형술 (Vertebroplasty) 인정기준」  및 「자47-1 경피적 척추 후굴 풍선복원술(Kypho plasty) 인정기준」 에서  Kummell’s disease의 확인방법	고시 개정에 따른 문구정비
개정	「자49가 관혈적 추간판 제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의	고시 개정에 따른 문구정비
개정	「요추부의 자49나 내시경하 추간판제거술의 급여기준」 에서 조기수술 적응증의 확인방법	고시 개정에 따른 심사지침 개정

 

○ 심사지침 삭제 (총 10항목)

구분	제목	주요 내용
개정	「인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용 방법	고시 개정 에 따른 심사지침 삭제
개정	「경피적 척추 성형술 인정기준」에서 ‘보존 적 치료 기간’의 적용방법
개정	「자47-1 경피적 척추후굴 풍선 복원술  [방사선료 포함] 인정기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의적용방법
개정	「자49가 관혈적 추간판 제거술의 급여기준」  에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법
개정	「요추부의 자49나 내시경하 추간판제거술 의 급여기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법
개정	「요추부의 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술의 급여기준」에서 ‘보존적 치료기간’의 적용방법
개정	「경추부의 최소침습성 추간판제거술 (자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의 급여 기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법
개정	척추수술 보존적 치료 일반원칙
개정	「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정 기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법
개정	「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정 기준」에서 ‘척추전방전위증’의 인정기준

 

□ 시행일

- 2025년 1월 1일 진료분부터

- 단, ｢심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 확인사항 기록지｣ 

심사지침은 2025년 2월 1일 진료분부터 적용

 

□ 관련문의

항목	담당부서	연락처
만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥중재술	기준 개발부	033-739-4752
척추수술 관련 심사지침		033-739-4756,4755
심율동 전환 제세동기 거치술 확인사항 기록지		033-739-4757
생물학적제제 및 소분자억제제 투여 전 잠복결핵검사	약제 기준부	033-739-1351

 

※ 세부사항은 첨부파일을 참고하여 주시기 바랍니다.

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건강보험심사평가원 공고 제2024 - 282호

「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용

심사·지급 업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과

같이 신설 및 개정ㆍ공고합니다.

 

2024년 12월 30일

건강보험심사평가원장

 

「심사지침」신설·개정

 

심사지침을 다음과 같이 신설 및 개정한다.

 

심사지침 제·개정사항

 

□ 심사지침 신설 (총 3항목)

○ 제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	내 용
자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술	「심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)」 확인사항 기록지	「자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술 급여기준」에서 ‘1.가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실 세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우’는 심사지침 [별지 제1호 서식]에 따라 급여기준 부합 여부를 확인 하여야 함. 또한, 요양급여비용 청구 시 의무기록에 근거한 심사지침 [별지 제1호 서식]을 작성하여 첨부하여야 함. *2025.2.1~

항 목	제 목	내 용
자655 경피적 관상동맥 확장술, 자656 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술	「자655다 ,자656다 만성폐쇄성 병변에 대한 경피적 관상동맥 중재술」의 인정기준	1. 자655다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술, 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 다음의 가.~다. 조건을 모두 만족하는 경우 에 요양급여로 인정함. - 다 음 - 가. 혈관 폐쇄기간이 3개월 이상 병변임이      객관적으로 입증된 경우 나. 전행흐름이 없는 관상동맥 완전폐쇄      (심근관류등급 TIMI Flow Grade 0)      병변임이 객관적으로 입증된 경우 다. 심근허혈의 증거가 확인된 경우 2. 단, 위 1. 가. 에도 불구하고, 객관적 증거의 입증이 어려울 때에는 관상동맥 촬영 소견상 아래의 어느 하나에 해당 하는 경우 3개월 이상된 완전 폐쇄로 인정함.                        -아 래 - 가. 완전폐쇄 근위부 진입점을 찾기 어려운      경우     (Blunt Proximal Cap, Not Tapered Type) 나. 완전폐쇄 구간 내에 석회화 병변의 존재 다. 완전폐쇄 병변의 길이가 20mm 이상

○ 약제

구 분	세부인정기준 및 방법
[심사지침] 생물학적 제제 및 소분자 억제제 투여 전 잠복결핵 감염 진단 검사 시행 시기	류마티스 관절염, 강직성 척추염, 염증성 장질환 등 면역 매개 염증성 질환에 생물학적제제 및 소분자억제제를 투여하는 경우에는 활동성 결핵 발병 위험이 있으므로 약제별 고시에 따라 잠복결핵감염 진단검사를 시행하여야 하며, 이때 검사는 해당 약제 투여 전 1년 이내의 결과를 인정함. ※ 생물학적제제: Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Ixekizumab, Secukinumab ※ 소분자억제제: Abrocitinib, Baricitinib, Deucravacitinib, Filgotinib, Tofacitinib, Upadacitinib

 

□ 심사지침 개정 (총 5항목)

○ 제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	내 용
자46 척추고정술 [기기, 기구사용 고정포함]	「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 ‘불안정성’에 대한 방사선적 확인방법	「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 적응증 중 ‘1.가.1) 신경학적 증상 또는 불안정성이 동반된 척추전방전위증, 1.가.4)나) 분절간 불안정성이 확인된 경우’의 방사선적 확인방법은 방사선일반영상진단의 요추부 측면 굴곡·신전 비교에서 다음 중 하나 이상이 확인되어야 함. - 다 음 - 가. 시상면 전위(sagittal plane displacement) 4mm 이상 나. 시상면 굴곡도(sagittal plane angulation) - L1-2, L2-3, L3-4: 15° 이상 - L4-5: 20° 이상 - L5-S1: 25° 이상
자46 척추고정술[기기, 기구사용 고정포함]	「고정기기를 이용한 자46 척추고정술 의 급여기준 」에서 조기수술 적응증의 확인방법	「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 척수병증(Myelopathy): 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함. 나. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하거나, 2곳 이상의 의료기관에서 진행 여부를 판단한 사실이 소견서, 진료기록부 등 하나 이상에서 확인되어야 함. 다. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.
자47 경피적 척추성형술 [방사선료 포함] 자47-1 경피적 척추후굴 풍선복원술 [방사선료 포함]	「자47 경피적 척추 성형술 (Vertebroplasty) 인정기준」 및 「자47-1 경피적 척추후굴 풍선복원술 (Kyphoplasty) 인정기준」 에서 Kummell’s disease의 확인방법	「자47 경피적 척추 성형술(Vertebroplasty) 인정기준」 및 「자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준」에서 Kummell’s disease의 확인방법은 다음의 요건을 모두 충족하여야 함. - 다 음 - 가. 방사선일반영상진단상 공기간극(Air Cleft)이 보이거나, MRI상 추체 내 유체신호(Fluid Signal)가 있거나, CT상 종판과 연결되지 않은 가스음영(Gas Shadow)이 확인된 경우 나. 방사선일반영상진단의 굴곡·신전 비교에서 전방 추체 높이의 변화가 확인된 경우
자49 추간판제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「자49가 관혈적 추간판제거술 의 급여기준」 에서 조기수술 적응증의 확인방법	「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함. 나. 척수병증(Myelopathy): 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함. 다. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함. 라. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.
자49 추간판제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「요추부의 자49나 내시경하 추간판 제거술의 급여기준」 에서 조기수술 적응증의 확인방법	「요추부의 자49나 내시경하추간판제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함. 나. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함. 다. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.

심사지침 [별지 제1호 서식]을 붙임과 같이 신설한다.

부 칙

이 심사지침은 2025년 1월 1일 진료분부터 적용한다.

단, 제9장 처치 및 수술료 등 중 자200-2 심율동 전환

제세동기 거치술에 관한 심사지침은 2025년 2월 1일

진료분부터 적용한다.

 

공고 제2024-282호 심사지침 1부.hwp

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