2024-278호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정20250101

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정
가.  주요 개정사항
    ○ 「국민건강보험법 시행령」 법령 개정에 따른 관련 고시

       문구 정비
나.  시행일 : 2025.1.1. 
다.  문의 
    ○ 보험급여과(044-202-2736)

○ 관련 문의: 심사기준실 기준운영부(☎033-739-4722)

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보건복지부 고시 제2024 - 278호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2024-247호, 2024.11.29.)」을 다음과

같이 개정ㆍ발령합니다.

 

2024년 12월 27일

보건복지부 장관

 

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과

같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 일반사항 중 일반사항의 자연분만시 본인부담금 면제대상

적용범주란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반 사항	자연분만시 본인부담금 면제대상 적용범주	1. 국민건강보험법시행령 [별표2] 제3호의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제 하는 자연분만은 자435분만, 자436둔위 분만, 자438 제왕절개술기왕력이 있는 질식분만, 카1 조산료, 타2 보건진료소 조산료, 타3다 보건지소 조산료, 타4다 보건소 조산료를 말함. 2. 다만, 분만을 위해 입원하였으나 분만이 이루어지지 않은 경우는 해당되지 아니함.

 

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가2 입원료의 국민건강보험법 시행령

제19조1항 관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액”

제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이

불가피한 경우’의 범주란을 다음과 같이 한다.

항목	제목	세부인정사항
가 2 입 원 료	국민건강 보험법 시행령 제19조 1항 관련 [별표2] “본인일부 부담금 의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주	‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’로서 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 제5호에 따른 본인부담률(종별, 인실별 16일 이상 연속하여 입원 시 25~55%, 31일 이상 30~60%)을 따르지 않는 경우는 다음과 같음. - 다 음 - 가. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목2)~3), 라목1)~2), 마목, 자목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계 법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감 대상자 등) 나. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 아래의 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우  - 아 래 - [표] 다. 위 가.~나. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법 , 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우

 

[표]

질병코드
A04.7	G83.4	L89.2	M86~M87	S38.1
A41.0	G91	L89.3	M95.2	S68
A41.8	G93.1	L89.9	M96.6	S72
B00.4	G95	L97	N49.8	S82.0~S82.3
B37.7	I33	M00	S06.3	S82.8
B44.0	I60~I63	M13.8	S06.5	S92.0
D73.3	I67.2	M17	S06.8	T09.3
E10.7	J15.1	M20.1	S12.0	T20
E11.5	J15.2	M43.1	S12.1	T24.3
E11.7	J18.2	M46.2	S12.7	T25
E14.5	J69.0	M46.3	S14.1	T31
E14.7	J80	M46.5	S22.0	T81.4
F00~F99	J96.0	M46.9	S24.1	T84
G00	K63.1	M47.1	S32	T87
G04~G06	K75.0	M49	S34.1	Z50.1
G30	K76.7	M72.6	S34.3	Z54.0
G81~G82	L51.1	M84.1	S36

이 고시는 2025년 1월 1일부터 시행한다.

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[신구조문]

현 행
항목	제목	세부인정사항
I. 행위 일반사항
일반사항	자연분만시 본인부담금 면제 대상 적용범주	1. 국민건강보험법시행령 [별표2] 제3호의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제하는 자연분만 은 자435분만, 자436둔위분만, 자438 제왕절개술기왕력이 있는 질식분만, 카1 조산료, 타2 보건 진료소 조산료, 타3다 보건지소 조산료, 타4다 보건소 조산료를 말함. 2. 다만, 자연분만을 시도하였으나 제왕절개술을 시행한 경우(삭제), 분만을 위해 입원하였으나 분만이 이루어 지지 않은 경우는 해당되지 아니함.
I. 행위 제1장 기본진료료
가2 입원료	국민건강 보험법 시행령 제19조 제1항 관련 [별표2] “본인일부 부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원 이 불가피 한 경우’의 범주	‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’로서 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 제5호에 따른 본인부담률 (종별, 인실별 16일 이상 연속하여 입원 시 25~55%, 31일 이상 30~60%) 을 따르지 않는 경우는 다음과 같음. - 다 음 - 가. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목2)~3), 라목1)~2), 마목, 아목[삭제], 자목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계 법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등) 나. ~ 다. <생략>

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