실손보험 청구 전산화를 위한 보험업법 개정-보험업감독규정고시 개정안

1. 관련근거 : 금융위원회 공고 제2024-234호(2024.7.10.)

2. 금융위원회는 실손보험 청구 전산화를 위한 보험업법 개정('24.

10.25. 시행)에 따라 전자 전송이 가능한 서류 범위 등 세부사항을

규정하는 「보험업감독규정」고시 개정안을 행정예고 하여 안내

하오니, 의견이 있는 경우 붙임 양식으로 작성하여 본회 보험국

(E-mail :yjkim@kha.or.kr / Fax : 02-705-9259)으로 2024.7.26.(금)

까지 제출하여 주시기 바랍니다.

<주요 개정 내용>
  가. 전자적 형태로 전송 가능한 서류
    - ① 진료비 계산서·영수증, ② 진료비 세부산정내역서, ③ 처방전
  나. 요양기관의 전송의무 예외사유
    - 요양기관의 업무정지처분, 전자의무기록 시스템 미사용,

      휴·폐업하는 경우 등 
  다. 요양기관에서 보험회사로 정보 전송시 요건 규정
    - 정보 전송시 암호화 등을 통한 안전성 확보 및 상호 식별 조치,

      전송대행기관의 본인확인 방법 등을 규정
  라. 전송대행기관 전산시스템 운영
    - 전송대행기관의 전산시스템을 의료법상의 전자의무기록시스템,

      신용정보법상의 신용정보공동전산망 등에 연결할 수 있음을 규정

붙임 : 「보험업감독규정」고시 개정안 및 제출 양식 각 1부.   끝. 

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보험업감독규정 일부개정고시안

 

보험업감독규정 일부를 다음과 같이 개정한다.

제4-44조부터 4-50조를 다음과 같이 신설한다.

제4-44조(전자적 형태로 전송하는 보험금 청구에 필요한 서류) 법

제102조의6제1항에 따른 보험금 청구에 필요한 서류로서

금융위원회가 정하여 고시하는 서류는 다음 각 호와 같다.

1. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조제1항에

    따른 계산서·영수증 및 이에 준하는 서류

2. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조 제3항 및

     제4항에 따른 세부산정내역

3. 「의료법 시행규칙」 제12조에 따른 처방전

제4-45조(전자적 전송이 불가능한 정당한 사유)

① 영 제48조의4제3호의 “금융위원회가 정하여 고시하는 바”란

보험회사 또는 영 제48조의5에 따른 전송대행기관(이하 “전송대행

기관”이라 한다)과 전산시스템 연결을 위한 계약을 체결한 후 전산

시스템을 구축 중이거나 보완중에 있는 경우를 말한다.

② 영 제48조의4 제4호에서 “금융위원회가 정하여 고시하는 정당

한 사유”란 다음 각 호의 사유를 말한다.

1. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제64조에 따른 의료업 정지

처분으로 인해 전산시스템의 사용이 어려운 경우

2. 「약사법」에 따른 약국이 동법 제76조 및 제76조의2에 따른

업무정지 처분으로 인해 전산시스템의 사용이 어려운 경우

3. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제23조의2제1항에 따른

전자의무기록시스템을 사용하지 않는 경우

4. 「약사법」에 따른 약국이 「국민건강보험법시행령」 제28조

제1항제1호에 따른 요양급여비용 심사청구소프트웨어를 사용

하지 않는 경우

5. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제40조에 따라 폐업 또는

휴업을 신고한 경우

6. 「약사법」에 따른 약국이 제22조에 따른 폐업 또는 휴업을

신고한 경우

제4-46(암호화 등의 보호조치) 영 제48조의3제2항제2호의 금융

위원회가 정하여 고시하는 요건은 각 호와 같다.

1. 전송 대상이 되는 정보의 암호화 또는 이에 상응하는 조치 등

안전성 확보 조치가 시행되었을 것

2. 해킹 등 전자적 침해행위로부터 보호하는 조치가 시행되었을 것
3. 요양기관 및 보험회사가 상호 식별·인증 등을 통해 확인할 수

있는 방법일 것

제4-47조 (개인정보 보호 등) ① 전송대행기관은 「개인정보 보호법

」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관련 법령을 준수

하여야 한다.

② 전송대행기관은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 방법으로

법 제102조의6제1항에 따라 요청을 하는 자의 본인확인을 하여

야 한다.

1. 휴대전화를 통한 본인인증 등 ｢정보통신망 이용촉진 및 정보

보호 등에 관한 법률｣ 제23조의3에 따른 본인확인기관에서 제공

하는 본인확인의 방법

2. ｢전자서명법｣ 제2조제2호에 따른 전자서명 또는 같은 법 제2조

제6호에 따른 인증서를 통한 본인확인의 방법

3. ｢개인정보의 안전성 확보조치 기준｣ 제2조제10호의 생체인식

정보를 통한 본인확인의 방법

제4-48조(전송대행기관의 전산시스템 운영) 전송대행기관의 전산

시스템은 다음 각 호의 정보시스템과 전자적으로 연계하여 활용

할 수 있다.

1. 「의료법」 제23조의 2 제1항에 따른 전자의무기록시스템

2. 「지역보건법」제5조 제1항에 따른 지역보건의료정보시스템

3. 「약사법」에 따라 등록된 약국이 사용하는 「국민건강보험법

시행령」 제28조제1항제1호에 따른 요양급여비용 심사청구

소프트웨어

4. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조제6항에 따른

신용정보공동전산망(실손의료보험 보험계약 관련 정보에 한한다)

5. 그 밖에 서류전송 전산 시스템의 운영을 위하여 필요한 정보

시스템으로서 금융감독원장이 정하는 정보시스템

제4-49조(전송대행기관 업무 범위 등)

① 전송대행기관은 법 제102조의 7제2항에 따라 위탁된 전산

시스템의 구축·운영 업무를 주관하여 관리한다.

② 전송대행기관은 제1항의 업무를 효율적으로 처리하기 위하여

필요한 조직 및 인력을 구성·운영할 수 있다.

③ 전송대행기관은 서류전송 시스템의 운영에 필요한 지침을

정할 수 있다.

제4-50조(보험회사의 서류전송 전산시스템 구축·운영업무 직접

수행) 보험회사는 법 제102조의6제1항에 따른 업무를 수행하기

위하여 전송대행기관 외의 제3자와 계약을 체결하여 전산시스템

을 구축·운영하는 경우 제4-46조 각 호의 요건을 갖추고,

제4-47조를 준수하여야 한다.

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 규정은 2024년 10월 25일부터 시행한다.