2024년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내(신규 1항목 추가)/심사관리부2024-03-07

2024년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내(신규 1항목 추가)
심사관리부2024-03-07
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2024년 심사 사후관리 업무 안내(신규 1항목)_ 1부.hwp

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심사 사후관리 업무 안내

1. 심사 사후관리 개요

□ 심사 사후관리 정의

〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 수진자별 인정횟수

또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용

지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는

것입니다.

〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는

것에 그 의의가 있습니다.

 

□ 법적근거

〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양 급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건 복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다) 으로 정할 수 있다.

 

〇 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부 장관이 정하여 고시한다.

 

〇 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여

비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항제3·5·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

2. 심사 사후관리 항목 (2024년 신규 1항목 포함)

순번	점검유형 (항목수)	점검 항목
1	신규항목 (1항목)	골다공증에 실시한 생화학적 골표지자 검사 산정횟수 점검
2	연⋅월 단위 등 누적점검 (11항목)	골밀도검사 산정횟수 점검
3		당화알부민 검사 산정횟수 점검
4		베일리영아발달측정 산정횟수 점검
5		부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검
6		비자극검사 산정횟수 점검
7		비타민 D검사 산정횟수 점검
8		심장재활 산정횟수 점검
9		인지행동치료 산정횟수 점검
10		치과임플란트 단계별 중복청구 점검
11		프롤리아 프리필드시린지 투여기간 점검
12		헤모글로빈A1c 검사 산정횟수 점검
13	요양기관 간 연계 점검 (8항목)	복수면허인 진찰료 중복점검
14		약국 본인부담률 차등적용 처방기관 점검
15		약국 본인부담률 차등적용 조제기관 점검
16		원외처방약제비 미연계건 사후연계
17		원외처방약제비 미연계건 추가연계
18		위탁진료 중복점검
19		의과･한의과 협진 중복점검
20		처방･조제 상이내역 점검
21	중복 점검 (3항목)	동일성분 의약품 중복점검
22		입원진료비 중복점검
23		자보․건보 중복점검
24	청구오류 점검 (5항목)	경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검
25		외용제 약국 청구착오 점검
26		응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검
27		의과 청구착오 재점검
28		항목별 재점검(14항목)
29	차상위(1항목)	차상위 본인부담금 미경감자 사후관리

※ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr)
> 기관소식 > HIRA 소식 > 공지사항 > 2024년 심사 사후관리 항목 및 기준안내

 

※ 요양기관업무포털 홈페이지(https://biz.hira.or.kr)
> 업무안내 > 안내 > 심사 사후관리 > 사후관리 항목

 

1) 신규항목(1항목)

연·월 단위 등 누적점검(1항목)

□ 골다공증에 실시한 생화학적 골표지자검사 산정횟수 점검

〇 대상: 골다공증에 실시한 생화학적 골표지자검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「골다공증에 실시한 생화학적 골표지자 검사의 급여기준」

(고시 제2019-131호(2019.8.1.)

골다공증에 실시한 생화학적 골표지자검사는 다음과 같은 경우 에 골흡수표지자검사와 골형성 표지자검사를 각 1종씩 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 골다공증 약물치료 시작 전 1회 나. 골다공증 약물치료 후 약제 효과 판정을 위해 실시 시 연 2회 이내 ※ 골흡수표지자 - 누501 골흡수표지자[정밀면역검사]-C-   telopeptide of Collagen Type 1 (CTX)), N-telopeptide of Collagen Type 1 (NTX), 디옥시피리디놀린 ※ 골형성표지자 - 누500 골대사효소[정밀면역검사]-골특이성 알카리성 포스파타제 - 누503 골형성표지자[정밀면역검사]-오스테오칼신, N-terminal propeptide of type 1procollagen (P1NP)

 

〇 착오청구 사례

<사례> 골다공증에 실시한 생화학적 골표지자검사 산정횟수 기준 초과

요양개시일	진료내역	1회 투약	일투	총투	사후 점검결과
2023.06.27.	골흡수표지자[정밀면역검사]_ C-telopeptide of collagen Type 1(CTX)	1	1	1	인정
	골형성표지자[정밀면역검사]_ N-terminal propeptide of type 1 procollagen (P1NP)	1	1	1
2023.08.08.	골흡수표지자[정밀면역검사]_ C-telopeptide of collagen Type 1(CTX)	1	1	1	인정
	골형성표지자[정밀면역검사]_ N-terminal propeptide of type 1 procollagen (P1NP)	1	1	1
2023.10.05.	골흡수표지자[정밀면역검사]_ C-telopeptide of collagen Type 1(CTX)	1	1	1	조정
	골형성표지자[정밀면역검사]_ N-terminal propeptide of type 1 procollagen (P1NP)	1	1	1

 

2) 기존항목 (28항목)

연·월 단위 등 누적점검(11항목)

󰊱 골밀도검사 산정횟수 점검

〇 대상: 골밀도검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「다334 골밀도검사의 급여기준」(고시 제2023-293호, 2024.1.1.)

다334 골밀도검사의 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 18세 이상인 경우 ...<중 략>... 나. 급여횟수 1) 진단 시 1회 인정하되, 말단골(peripheral bone) 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 중심골(central bone; spine, hip)에서 추가검사 인정함. 2) 추적검사 가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년 으로 함. 나) 치료효과 판정을 위한 추적검사는 중심골(central bone; spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함. 다) 위 가), 나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진 증으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 중심골(central bone; spine, hip)에서 시행함. - 아 래 - (1) 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우: 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회 (2) T-score ≤ -3 인 경우: 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 임신과 연관된 골다공증성(Pregnancy & lactation Associated Osteoporosis) 골절이 의심 되는 경우 6개월 간격으로 2회 마) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 2. 10세 이상 ~ 18세 미만인 경우 골밀도검사의 국내 소아청소년 참고치가 있는 다334가 양방사선(광자) 골밀도검사(DXA)를 이용하여 아래와 같이 실시한 경우 선별급여하며, 본인부담률은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 80%로 적용함 ...<중 략>... 나. 급여횟수 1) 진단 시 1회 인정 2) 추적검사 가) Z-score > -1.0 인 경우: 2년에 1회 나) -2.0 ≤ Z-score ≤ -1.0 인 경우: 1년에 1회 다) Z-score < -2.0 인 경우: 첫 1년은 6개월에 1회, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 다. 검사결과 제출 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따라 명세서 ‘특정내역 (JT024)' 란에 검사 결과를 작성·청구함.

 

󰊲 당화알부민 검사 산정횟수 점검

〇 대상: 누309 당화알부민 검사[화학반응-장비측정] 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

-「당화알부민검사의 급여기준」(고시 제2020-120호, 2020.7.1.)

당뇨병 환자에게 시행하는 누309 당화알부민 [화학반응-장비측정] 검사의 급여기준은 다음과 같이 함. ― 다 음 ― 가. 급여대상 1) 최근 급격한 혈당 변화가 있는 경우 - 3개월 이내 당화혈색소 변화가 1%이상인 경우 2) 단기간에 약물 반응평가가 필요한 경우 - 3개월 이내 측정된 당화혈색소가 9%이상인 경우 3) 식전/식후 혈당변동이 크다고 판단되는 경우 - 공복과 식후 2시간 혈당 차이가 100mg/dl 이상인 경우이거나 - 식후 혈당 값 사이의 변동폭이 50mg/dl 이상인 경우 ...<중 략>... 나. 누309 당화알부민[화학반응-장비측정] 검사는 헤모글로빈 A1c검사로 정확한 혈당조절 상태를 파악하기 어려운 경우에 실시하며, 1년에 2회 이내로 인정함. 2. 상기 나.의 횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.

 

- 「누309 당화알부민 검사의 산정횟수 안내」(행정해석 보험급여과-6271호, 2022.12.20.)

...<중 략>... 누309 당화알부민 검사의 급여기준*에 규정하고 있는 ‘1년 2회 이내’의 인정기준 관련 * 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(고시 제2020-120호, 2020.7.1. 시행) ○ 주요내용 - (현행) 당해 7월 1일부터 다음해 6월 30일까지로 적용 * 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조의2 제3항의 심사사후관리 적용 중 → (변경) 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 적용 ※ ’22.7.1. ~ ’22.12.31.까지 2회 시행한 환자도 ’23년부터 1년 2회 인정함 ○ 적용시점 : 2023년 1월 1일 진료분부터

 

󰊳 베일리영아발달측정 산정횟수 점검

〇 대상: 베일리영아발달측정 검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「베일리영아발달측정 수가산정방법」(고시 제2016-275호, 2017.1.1.)

나627 베일리영아발달측정은 영유아 발달검사나 영유아 건강검진 상 발달지연이 의심되어 시행하는 경우에 다음과 같이 급여함. 다 음 - 가. 생후 24개월 까지: 최대 3회 나. 생후 24개월 초과~42개월: 년 1회 다. 생후 42개월을 초과하였더라도 발달수준이 42개월 미만으로 확인되는 경우에는 사례별로 인정함.

 

󰊴 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 산정횟수 점검

〇 대상: 부신피질호르몬제를 이용한 마9 관절강내주사 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

-「마9 관절강내 주사 인정기준」(고시 2023-56호, 2023.3.29.)

1. 마9 관절강내 주사는 국소마취제를 부신피질호르몬제 등 타 약제와 병용한 경우에 인정하며, 국소마취제만을 관절강내로 주입한 경우는 요양급여를 인정하지 아니함. 2. 관절강내 주사 시 부신피질호르몬제를 이용한 경우는 약제에 의한 부작용을 고려하여 다음과 같이 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 동일 관절에 주사 시 2-4주 간격으로 1년에 3-4회까지 인정 나. 같은 날 여러 관절에 실시한 경우 2관절까지 인정하며, 1개월에 최대 3-4관절까지만 인정

 

〇 착오청구 사례

<사례1> 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 1일 산정횟수 기준 초과

요양개시일	진료내역		1회투약	일투	총투	사후 점검결과
2023.5.7.	(KK090) 관절강내주사		1	3	1	일투 1회 조정
	트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)		1	1	1	인정

 

 

<사례2> 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 월 산정횟수 기준 초과

요양개시일	진료내역		1회투약	일투	총투	사후 점검결과
2023.5.1.	(KK090) 관절강내주사		1	2	1	인정
	트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)		1	1	1
2023.5.8.	(KK090) 관절강내주사		1	2	1	인정
	트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)		1	1	1
2023.5.15.	(KK090) 관절강내주사		1	2	1	인정
	트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)		1	1	1
2023.5.22.	(KK090) 관절강내주사		1	2	1	인정
	트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)		1	1	1
2023.5.29.	(KK090) 관절강내주사		1	2	1	조정
	트리암시놀론주사40밀리그램_(40MG/1ML)		1	1	1

 

󰊵 비자극검사 산정횟수 점검

〇 대상: 비자극검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 급여기준」(고시 제2018-135호, 2018.7.1.)

...<중 략>... 9) 비자극검사 가) 임신24주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함. 다만, 35세 이상 임부에 한하여 1회를 추가로 인정함. 나) 위 가)의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담토록 함.

 

󰊶 비타민 D검사 산정횟수 점검

〇 대상: 누490나 또는 누490다 비타민 D 검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「비타민 D 검사의 급여기준」(고시 제2022-204호, 2022.9.1.)

누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 25-OH-Vitamin D(total), 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함. ...<중 략>... 나. 산정방법 1) D2, D3, 총 비타민 D, 25-OH-Vitamin D(total) 검사는 1종만 인정 2) 인정횟수 가) 약물 투여 전 진단 시 1회, 약물 투여 3~6개월 후 치료효과 판정 시 1회 나) 지속적인 약물투여로 인한 추적검사 시 연 2회 다. 기타선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함

 

〇 착오청구 사례

<사례> 지속적인 약물투여 환자 비타민 D 검사 산정횟수 기준 초과

요양 개시일	진료내역	1회 투약	일투	총투	사후 점검결과
20230107	(D4903%) 비타민-[정밀면역검사]-핵의학적 방법_D3	1	1	1	인정
20230204	(D4903%) 비타민-[정밀면역검사]-핵의학적 방법_D3	1	1	1	인정
20230408	(D4903%) 비타민-[정밀면역검사]-핵의학적 방법_총 비타민D	1	1	1	조정
20230715	(D4903%) 비타민-[정밀면역검사]-핵의학적 방법_총 비타민D	1	1	1	조정
20231106	(D4903%) 비타민-[정밀면역검사]-핵의학적 방법_총 비타민D	1	1	1	조정

 

󰊷 심장재활 산정횟수 점검

〇 대상: 사45나 심장재활-평가 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

-「사45 심장재활 급여기준」(고시 제2023-102호, 2023.6.1.)

1. 사45 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함. ...<중 략>... 2. 상기 가, 나, 다 모두를 충족한 경우 심장재활 프로그램별 수가산정방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 사45가, 심장재활교육 1) 의사, 간호사, 영양사 등 관련분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하여야 함 2) 교육방법은 별도공간에서 개별교육 하는 것을 원칙으로 하며, 교육시간은 60분 이상 실시하여야 함 나. 사45나, 심장재활평가 : 심장재활 시작 첫 1년 간 5회, 이후 추적평가는 연 1회 인정 다. 사45다, 심장재활치료 1) 환자 상태에 따라 적절히 실시하되, 입원환자는 1일 2회, 외래환자는 최대 36회까지 인정 2) 물리치료사 1인이 최대 4인의 환자에게 동시 시행할 수 있으며, 환자 1인당 60분 이상 실시한 경우 인정 라. 운동능력이 저하되어 심장재활평가(심폐운동 부하검사)를 시행하기 어려운 환자에 한해서 6분 걷기검사를 한 경우 나723 경피적 혈액산소포화도측정[1일당] 소정점수를 산정하고, 심장재활치료를 제7장 이학요법료 제1절에 분류된 단순운동치료, 제2절에 분류된 운동치료와 동시에 실시하는 경우 주된 항목의 소정점수만 산정함. 마. 새로운 심장재활의 적응증이 발생하여 심장재활이 필요한 경우 심장재활 평가·치료를 다시 산정할 수 있음. 단, 심장재활교육은 산정 불가함.

 

󰊸 인지행동치료 산정횟수 점검

〇 대상: 아6가 또는 아6나 인지행동치료 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

-「인지행동치료 급여기준」(고시 제2018-135호, 2018.7.1.)

1. 인지행동치료는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. 다 음 - 가. 적응증 1) 정신 및 행동 장애, 수면장애 2) 다만, ‘수면장애’, ‘뇌전증, 치매, 파킨슨병, 뇌졸중으로 인한 이차성 우울증’에 한해 신경과 시행 가능 나. 인정 횟수 1) 수면장애: 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 6회 2) 수면장애 외 적응증: 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 12회 2. 상기1.의 급여대상으로 인정횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 3. 아6가 개인 인지행동치료와 아1 개인정신치료 또는 아6나 집단 인지행동치료는 같은 날 동시에 산정할 수 없음. 4. 인지행동치료는 치료 시작시 계획한 횟수, 실시 횟수, 치료시간, 치료 종료 시 평가 등을 진료기록부에 기록하여야 함.

󰊹 치과임플란트 단계별 중복청구 점검

〇 대상: 치과임플란트 1-3단계 중복청구 건

〇 관련근거

-「찬11 치과임플란트(1치당) 인정기준」(고시 제2023-56호, 2023.3.29.)

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. ― 다 음 ― 1. 급여대상 가. 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트 나. 적용개수 - 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함 ...<중 략>... 2. 수가 산정방법 가. 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함. 나. 찬11나 치과임플란트(1치당)-고정체(본체) 식립술(2단계)의 재수술 인정기준 - 고정체 식립술 도중 재식립을 하는 경우에는 일련의 과정으로 인정하지 아니함. - 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11나의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정함. 3. 치료재료 - 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도산정 할 수 없음. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여 함(시술행위는 급여)

 

〇 착오청구 사례

<사례> 다른 요양개시일자에 동일한 등록번호로 중복청구

요양개시일자	진료내역	특정내역(등록번호)	사후 점검결과
20230601	(UB111) 치과임플란트[1치당]-진단및치료계획(1단계) 1회	3430000000000	인정
20230608	(UB111) 치과임플란트[1치당]-진단및치료계획(1단계) 1회	3430000000000	조정

 

프롤리아 프리필드시린지 투여기간 점검

〇 대상: 629001BIJ 프롤리아 프리필드시린지(데노수맙, 60mg/1mL) 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「Denosumab주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지) 급여기준」(고시 제2022-227호, 2022.10.1.)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 1) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5). 2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT): 80㎎/㎤ 이하인 경우 3) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절*이 확인된 경우 * 골다공증성 골절 인정가능 부위: 대퇴골, 척추, 요골, 상완골, 골반골, 천골, 발목골절 나. 투여기간: 투여대상 1), 2)에 해당하는 경우에는 1년(2회), 3)에 해당하는 경우에는 3년(6회)로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하(또는 QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함. 다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음.

 

- Denosumab주사제 「식약처 허가사항」

구분	내용
효능효과	1. 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료 2. 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위한 치료 3. 글루코코르티코이드 유발성 골다공증의 치료 4. 안드로겐 차단요법을 받고 있는 비전이성 전립선암 환자의 골 소실 치료 5. 아로마타제 저해제 보조요법을 받고 있는 여성 유방암 환자의 골 소실 치료
용법용량	이 약은 보건의료 전문가에 의해 투여되어야 한다. 이 약 1 시린지(데노수맙 60 mg)를 매 6개월마다 상완, 허벅지 위쪽 또는 복부에 피하 주사한다. 모든 환자는 칼슘 1000 mg과 비타민D 400 IU 이상을 매일 복용해야 한다. 정기 투여일에 이 약을 투여하지 못했을 경우, 가능한 빨리 투여한다. 그 후, 마지막 투여일자로부터 매 6개월마다 투여한다.
사용상의 주의사항	1. 경고 턱뼈 괴사: 이 약을 투여한 환자에서 턱뼈 괴사가 보고되었다. 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것 1) 저칼슘혈증: 저칼슘혈증이 있는 환자는 이 약의 투여를 시작하기 전에 저칼슘혈증을 치료해야 한다. 2) 임부: 이 약은 임부에 투여 시 태아에 위험이 있을 수 있다. 임신 가능성이 있는 여성 환자에서, 이 약 치료를 시작하기에 앞서 임신 검사가 수행되어야 한다. (- 이하 생략 -)

 

〇 착오청구 사례

요양개시일	진료내역	단가(원)	1회투약	일투	총투	사후 점검결과
2023.01.11.	프롤리아프리필드시린지 (데노수맙,60mg/1mL)	177,650	1	1	1	인정
2023.02.17.	프롤리아프리필드시린지 (데노수맙,60mg/1mL)	177,650	1	1	1	조정

 

헤모글로빈A1c 검사 산정횟수 점검

〇 대상: 헤모글로빈A1c 검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

-「누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol 및 누304 프락토자민과 누306 헤모글로빈A1c 검사의 급여기준」

(고시 제2020-279호, 2021.1.1.)

누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol[화학반응-장비측정] 및 누304 프락토자민[화학반응-장비측정]과 누306 헤모글로빈A1c 검사는 다음과 같이 요양급여를 인정함. ― 다 음 ― 가. 누303 1.5-Anhydro-D-Glucitol[화학반응-장비측정] 또는 누304 프락토자민[화학반응-장비측정]검사는 헤모글로빈A1c 검사로 정확한 혈당조절 상태를 파악하기 어려운 경우(예: 용혈성빈혈, 혈색소병증 등)에 실시 시 인정함. 나. 누306 헤모글로빈A1c 검사는 당뇨병의 진단 및 추적관찰에 시행하는 경우 1년에 6회 이내로 인정함.

 

-「헤모글로빈A1C 검사의 산정횟수 안내」(행정해석 보험급여과-6130호, 2020.12.24.)

헤모글로빈A1c 검사 급여기준에 규정하고 있는 '1년 6회 이내'의 산정기준에 대해 ○ 회계연도 기준으로 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 적용 변경함(현재 당해 4월 1일부터 다음해 3월 31일까지로「요양급여비용 심사·지급업무처리기준」 제4조의2 제3항의 심사사후관리 적용 중) - 다만, 기준 변경으로 요양기관이 불이익을 받지 않도록, 20년 기준은 20년 4월 1일부터 12월 31일까지로 적용하여 조치 예정 ○ 적용시점: 2021년 1월 1일 진료시점부터.

요양기관 간 연계 점검(8항목)

󰊱 복수면허인 진찰료 중복점검

〇 대상: 복수면허 의료인이 개설 또는 근무하는 요양기관에서 같은 날, 동일 환자의 진찰료 중복청구 건

〇 관련근거

-「복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법」

(고시 제2018-193호, 2018.10.1.)

같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임.

 

- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침-1-나

다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다. (1) 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우 (2) 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우(재진진찰료) (3) 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우

 

〇 착오청구 사례

<사례> 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 근무하는 요양기관에서 같은 날 동일 환자
진찰료 중복청구

요양기관명	요양개시일	상병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
A의원	2023.05.11	M5457 (요통, 요천부)	․ (AA154) 초진진찰료 ․ 이학요법료	진찰료 1회만 인정
B한의원	2023.05.11	M171 (기타 원발성 무릎관절증)	․ (10100) 초진진찰료 ․ 침술, 부항술

 

󰊲 약국 본인부담률 차등적용 처방기관조제기관 점검

〇 대상: 경증질환으로 청구된 외래 명세서 중 조제기관에서 약제비 본인부담률이 차등 적용되지 않은 건

〇 관련근거

-「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항[별표2] 제1호 다목3), 제3호 라목7)

- 상급종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용 총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 본인부담금으로 함 - 차상위(E, F) 대상자가 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료시 약국 요양급여비용 총액의 100분의 3. 다만, 본인부담액이 500원 미만이 되는 경우에는 500원을 본인부담금으로 함

 

-「의료급여법 시행령」 제13조제1항[별표1] 제1호 바목, 제2호 아목

상급종합병원 또는 종합병원 외래진료시 약국 요양급여비용 총액의 100분의 97에 해당하는 금액을 기금에서 부담. 다만, 본인부담액이 500원 미만이 되는 경우에는 500원을 본인부담금으로 함

 

-「의료법 시행규칙」 제12조(처방전의 기재사항 등) 제1항 제8호 및 제9호

8.「국민건강보험법 시행령」시행령 별표 2에 따라 건강보험 가입자 또는 피부양자가 요양급여 비용의 일부를 부담하는 행위․약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호 9.「의료급여법 시행령」별표 1 및「의료급여법 시행규칙」별표 1의2에 따라 수급자가 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 부담하는 행위․약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호

 

-「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제6조[별표6](고시 제2021-362호, 2021.12.31.)

- 약국 요양급여비용 본인부담률 차등적용에 관한 지침

 

󰊳 원외처방 약제비 미연계건 사후연계추가연계

〇 대상: 의료기관 처방내역 심사조정 발생 건 중 약국 조제내역 미연계건

〇 관련근거

-「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등)
제3항제3호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항

 

󰊴 위탁진료 중복점검

〇 대상: 진료 의뢰한 요양기관과 의뢰받은 요양기관의 진료비 중복청구 건

〇 관련근거

-「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제6조(요양급여의 의뢰 및 가입자등의 회송 등)

① 요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 필요한 경우에는 다른 요양기관에게 요양급여를 의뢰할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전되었을 때에는 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 가입자등을 회송할 수 있다. ③ 요양기관이 제1항에 따라 요양급여를 의뢰하는 경우에는 별지 제4호서식에 따른 요양급여의뢰서를, 제2항에 따라 가입자등을 회송하는 경우에는 별지 제5호서식에 따른 요양급여회송서를 가입자등에게 발급해야 한다. 이 경우 요양급여를 의뢰하거나 가입자등을 회송하는 요양기관은 가입자등의 동의를 받아 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 요양급여를 의뢰받거나 가입자등을 회송받는 요양기관에 제공해야 한다.

 

-「입원진료 중 다른 요양기관의 진료 의뢰시 진료수가산정방법」

(행정해석 보관65720-668호, 1996.6.7.)

요양기관에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설 장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하거나, 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 진료수가산정방법은 진료를 의뢰한 요양기관은 의뢰한 진료내역을 포함하여 당해 수진자의 진료비 명세서에 “○○병(의)원으로 진료의뢰”을 명기하여 청구하며, 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함.

 

-「정신과 입원 중 다른 의료급여기관으로 외래 진료의뢰시 청구방법 등」

(행정해석 기초의료보장팀-4389호, 2007.10.10.)

의료급여 정신질환자가 입원 중 정신과 의료진으로 진료가 곤란한 다른 진료과목에 해당하는 질환이 발생하였으나 해당 의료기관 인력ㆍ시설 ㆍ장비로는 치료가 곤란하여 다른 의료급여기관으로 외래진료를 의뢰한 경우 청구방법 및 본인부담금 등에 대하여 아래와 같이 적용토록 함을 알려드립니다. - 아 래 - - 청구기관: 외래진료 의뢰받은 기관 - 청구명세서: 외래명세서(상해외인란에 "E"표기, 명세서여백에 다른 의료급여기관 정신질환자 진료의뢰건임을 명기) - 수가: 외래수가 - 의료급여기관 종별 가산율: 외래진료 의뢰받은 기관 - 본인일부부담금: 입원본인부담률

 

-「[요양병원]요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법」

(고시 제2021-257호(요양병원), 2021.10.12.)

요양병원에 입원 중인 환자를 진료하는 중에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함 다 음 - 1. 입원 중인 요양병원에서 입원환자 본인부담률을 적용하여 청구함 2. 상기 1.에도 불구하고 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 대상자를 진료의뢰 한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함 다 음 - 가. 산정대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]에 따른 산정특례 대상 상병명으로 진료의뢰 한 경우 나. 산정방법 1) 의뢰받은 요양기관 상기 가.는 의뢰받은 진료에 대하여「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함 2) 의뢰한 요양병원의뢰당일은 가산 등(의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제와 간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리료)을 적용하지 않은 일당 정액수가를 산정함 다. 산정특례 대상 진료 의뢰 당일 산정특례 외 타 상병 진료가 이루어진 경우, 타 상병 진료내역은 입원 중인 요양병원에서 상기 1.에 따라 산정하되, 별도 고시로 정하고 있는 항목은 그 기준을 따름

 

󰊵 의과한의과 협진 중복점검

〇 대상: 동일대표자가 개설한 동일소재지의 요양기관에서 같은 날, 동일 상병으로 의과⸱한의과 중복청구 건

〇 관련근거

-「동일대표자가 개설한 동일소재지 의(한의)과 요양기관에서 같은날 동일상병으로 진료시 요양급여비용 산정기준」(고시 제2023-56호, 2023.3.29.)

같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 의(한의)과 요양기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 의(한의)과 요양기관의 중복 진료의 요양급여비용은 환자가 전액 본인 부담함. 이때, 주된 치료는 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료로 적용함

 

〇 착오청구 사례

<사례> 동일대표자가 개설한 동일소재지 요양기관에서 같은날 동일상병에 대하여 동일목적으로 진료 후 청구

요양기관명	요양개시일	상병코드(명)	진료내역	비고	사후 점검결과
A한의원	2023.10.11	M5457 (요통, 요천부)	․ (10200) 재진진찰료 ․ 침술 ․ 부항술	선행진료	인정
B의원	2023.10.11	M5457 (요통, 요천부)	․ (AA254) 재진진찰료 ․ 이학요법료	후행진료	조정 (전액본인부담)

 

󰊶 처방조제 상이내역 점검

〇 대상: 의료기관의 처방내역과 약국의 조제내역 상이건

〇 관련근거

-「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등)
제3항제3호·5호·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

 

〇 착오청구 사례

<사례1> 비급여 또는 100/100 전액본인부담 적용 착오

구분	분류명 및 품명	단가(원)	1회투약	일투	총투	청구금액(원)	사후 점검결과
처방 내역	(114) 모빅캡술7.5mg	267	1	1	10	2,670	인정
	(119) 리리카캡슐mg	525	1	1	10	5,250
						(전액본인부담)
						2,670	인정
조제 내역	(114) 모빅캡술7.5mg	268	1	1	10
	(119) 리리카캡슐75mg	525	1	1	10	5,250	조정
							(전액본인부담)

 

<사례2> 1회 투약량, 일투, 총투 등 투여횟수 착오

구분	분류명 및 품명	단가(원)	1회투약	일투	총투	청구금액(원)	사후 점검결과
처방 내역	(131) 유니알점안액	4,440	1	1	3	13,320	인정
	(131) 톨론점안액	1,660	1	1	2	3,320
조제 내역	(131) 유니알점안액	4,440	10	1	3	133,200	차액조정
	(131) 톨론점안액	1,660	1	1	2	3,320	인정

 

<사례3> 처방의약품 이외 조제의약품 청구

구분	분류명 및 품명	단가(원)	1회투약	일투	총투	청구금액(원)	사후 점검결과
처방 내역	(232) 유파론정	114	1	3	3	1,026	인정
	(222) 레드로피정	146	1	3	4	1,752
조제 내역	(232) 유파론정	114	1	3	3	1,026	인정
	(222) 레드로피정	146	1	3	4	1,752	인정
	(132) 아바미스나잘스프레이	11,361	1	1	1	11,361	조정

중복 점검(3항목)

󰊱 동일성분 의약품 중복점검

〇 대상: 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일 초과한 건

〇 관련근거

-「동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준」(고시 제2013-127호, 2013.9.1.)

동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니하나, 아래에 해당하는 경우에는 예외로 인정함. - 아 래 - 가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우 다. 항암제 투여 중인 환자이거나, 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실ㆍ변질된 경우 ※ “동일성분 의약품”이라 함은「국민건강보험법 시행령」제24조제3항 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조제2항에 의한「약제급여목록 및 급여 상한금액표」상의 주성분코드를 기준으로, 1~4째 자리(주성분 일련번호)와 7째 자리(투여경로) 가 동일한 의약품을 말함.

 

󰊲 입원진료비 중복점검

〇 대상: 동일 요양기관, 동일 수진자의 입원진료비 중복청구 건

〇 관련근거

-「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등)
제3항제3호·5호·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

 

〇 착오청구 사례

 

<사례1> 입원진료비 전체 중복청구

접수일자	질병코드(명)	요양개시일	요양종료일자	내원일수	사후 점검결과
2023.4.21.	I209(상세불명의 협심증)	2023.4.9.	2023.4.15.	7	인정
2023.5.20.	I209(상세불명의 협심증)	2023.4.9.	2023.4.15.	7	조정 (4.9.~4.15.(7일간) 입원진료비 중복)

 

<사례2> 입원진료비 일부 중복청구

접수일자	질병코드(명)	요양개시일	요양종료일자	내원일수	사후 점검결과
2023.4.9.	G419(상세불명의 뇌전증지속상태)	2023.3.30.	2023.3.31.	2	조정 (3.30.~3.31.(2일간) 입원진료비 중복)
2023.5.13.	G419(상세불명의 뇌전증지속상태)	2023.3.30.	2023.4.30.	32	인정

 

󰊳 자보⸱건보 중복점검

〇 대상: 동일요양기관, 동일수진자의 자동차보험과 건강보험 중복청구 건

〇 관련근거

-「국민건강보험법」 제63조(업무 등) 제1항 제1호

① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사

-「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등)
제3항제5호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다. 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 심사내역 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용

 

〇 착오청구 사례

<사례> 자동차보험과 건강보험 입원료 중복청구

보험자 구분	요양개시일	입원일수	질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
자동차 보험	2023. 06.01	20	S9670 (발목 및 발 부위의 다발성 근육 및 힘줄의 손상, 열상)	․ (AA155) 초진진찰료 ․ (AB307) 입원료 20일 ․ 물리치료	인정
건강 보험	2023. 06.10.	10	B353 (발백선)	․ (AB307) 입원료 10일 ․ 피부질환용제	조정 (입원료 10일 중복)

청구오류 점검(5항목)

󰊱 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검

〇 대상: 경구용 골다공증 약제(일반명: risedronate sodium, ibandronate sodium monohydrate 등)약국 청구착오 건

〇 관련근거

-「국민건강보험법」제41조(요양급여) 제3항 및 제4항

-「국민건강보험법 시행규칙」제20조(요양급여비용의 심사·지급) 제4항

-「요양급여비용 심사․지급 업무처리기준」제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항

 

〇 착오청구 사례

약품명	단가(원)	약국 청구 조제내역		약국 실제 조제내역		사후 점검결과
		1회*일투*총투	금액(원)	1회*일투*총투	금액(원)
본비스정 150mg	16,407	1*1*30	492,221	1*1*1	16,407	차액조정

 

󰊲 외용제 약국 청구착오 점검

〇 대상: 크림제 등 외용제 약국 청구착오 건

〇 관련근거

-「국민건강보험법」제41조(요양급여) 제3항 및 제4항

-「국민건강보험법 시행규칙」제20조(요양급여비용의 심사·지급) 제4항

-「요양급여비용 심사․지급 업무처리기준」제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항

 

〇 착오청구 사례

약품명	단가(원)	약국 청구 조제내역		약국 실제 조제내역		사후 점검결과
		1회*일투*총투	금액(원)	1회*일투*총투	금액(원)
온브리즈 흡입용 캡슐 150mcg (1팩 30캡슐)	38,259	1*1*60	2,295,540	1*1*2	76,518	차액조정

 

 

 

 

󰊳 응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검

〇 대상: 비응급의 사유로 응급의료비 미수금 대지급 청구 기각건의 응급의료관리료 점검

〇 관련근거

-「응급의료에 관한 법률 시행령」제18조(미수금 대지급의 대상)

법 제22조에 따른 미수금 대지급의 대상은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하지 아니하는 응급환자로 한다. 1. 다른 법령에 의하여 응급의료행위에 대한 비용(이하 “응급의료비용”이라 한다) 전액을 지급 받는 자 2. 다른 법령에 의하여 응급의료비용의 일부를 지급받는 자로서 그 나머지 응급의료비용을 부담할 능력이 있는 자

 

-「응급의료수가기준」(고시 제2014-83호, 2014.6.5.)

Ⅰ. 의료기관의 응급의료수가기준 1. 적용기준 ...<중 략>... 2. 산정기준 가. 응급의료에 관한법률 제2조제5호에 의한 응급의료기관이 응급실에서 응급환자 또는 응급실에서 내원한 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우에는 초일에 한하여 (별표1) 응급의료수가 기준액표중 “가” 응급의료관리료를 산정하되, 응급환자에 해당되지 않는 경우에는 환자본인이 응급의료관리료 전액을 부담 한다.

 

-「응급의료비 미수금 대지급청구 심사기준」제12조(과오지급 대지급금의 환수)

(고시 제2021-151호, 2021.6.1.)

① 심사평가원은 의료기관등에 지급한 대지급금이 영 제18조에 따른 미수금대지급의 대상이 아니거나 영 제19조에 따른 미수금대지급의 범위를 벗어나는 등 대지급 대상이 아님을 확인한 때에는 지체없이 해당 의료기관등으로부터 환수하여야 한다. ② 심사평가원은 제1항에 따라 의료기관등으로부터 환수하여야 할 금액을 해당 의료기관등에 지급할 대지급금과 상계처리 할 수 있다.

 

〇 착오청구 사례

<사례> 응급의료비 미수금 대지급 기각된 경우 응급의료관리료 점검

질병코드(명)	응급의료비 미수금 대지급 심사결과	진료내역	사후 점검결과
K590(변비)	응급의료 미 해당으로 기각	(V1100) 응급의료관리료-중앙응급의료센터	조정

 

󰊴 의과 청구착오 재점검

〇 대상: 착오청구 다발생 유형

〇 착오청구 사례

<사례1> 50% 포도당주사액 100ml을 70ml 사용 후 70개로 청구

진료내역	단가(원)	1회투약	일투	총투	사후 점검결과
․ (323) 50% 포도당 100ml	1,327	70	1	1	차액조정

 

<사례2> 0.9%생리식염주사액 1000ml 방광세척 용도 사용 후 정맥내점적주사 수기료 청구

진료내역	단가(원)	1회투약	일투	총투	사후 점검결과
․ (331) 0.9% 생리식역수 1000ml	1,595	30	1	1	인정
․ (KK053) 정맥내점적주사 501-1000ml	4,460	1	30	1	조정

 

<사례3> 후릭소타이드디스커스250마이크로그램 1개 사용 후 62개로 청구

품명	단가(원)	1회투약	일투	총투	사후 점검결과
․ 후릭소타이드디스커스250마이크로그램 (플루티카손프로피오네이트(미분화)) (15mg/60회)	22,395	1	1	62	차액조정

 

󰊵 항목별 재점검

〇 대상: 급여기준적용 착오 다발생 건

〇 관련근거

- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제1장 산정지침 2.다.(3).(나)

낮병동입원료와 동시 산정된 재진진찰료: 예정된 외래수술을 위해 내원하는 경우 진찰료를 산정하지 아니한다.

 

- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제9장 제1절 산정지침 (1)

처치 및 수술 야간·공휴가산: 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

 

- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제9장 제1절 산정지침 (10)

내시경을 이용한 처치 및 수술 등에 실시한 내시경료: 각 분류항목의 처치 및 수술 등에 내시경을 이용한 경우 내시경료는 소정 시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.

 

 

-「누100가 응고기능기본검사-출혈시간, 누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간, 누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간 검사와 동시 시행된 누100나 응고기능 기본검사-응고시간검사 인정여부」 (심사지침, 공고 제2019-429호, 2018.1.18.)

혈액응고검사 기준 초과: (중략) 누100가 응고기능기본검사-출혈시간, 누100나 응고기능기본검사-응고시간, 누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간, 누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간을 동시 시행한 경우 누100나 응고기능기본검사-응고시간은 인정하지 아니함.

 

-「치료목적의 나802 관절천자와 마9 관절강내 주사 동시 실시 시 급여기준」

(고시 제2020-19호, 2020.2.1.)

관절강내주사와 동시 청구 관절천자: 관절천자를 치료목적(약물주입)으로 시행하는 경우에는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제4절 천자 주1.에 의거 나802 관절천자 항목 소정점수의 30%를 가산하여 인정하되, 동일 부위에 동시 실시한 마9 관절강내주사는 요양급여를 인정하지 아니함.

 

-「Sodium hyaluronate 25mg 주사제(품명: 하이알주 등), Sodium hyaluronate 20mg 주사제
(품명: 히루안플러스주 등)」 (고시 제2020-79호, 2020.5.1.)

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 대상 환자 1) 방사선학적으로 중등도 이하 (Kellgren-Lawrence grade I, II, III)의 퇴행성 슬관절의 골관절염 2) 견관절주위염 나. 투여횟수 1) 퇴행성 슬관절의 골관절염: 재투여 시점은 1주기 투여 후 효과가 있을 경우에 최소 6개월 경과한 후 투여 시 인정 2) 견관절주위염: 1주기 투여 인정 ※ 25mg 주사제의 경우 1주기: 1주에 1회씩 5주간 연속 투여 ※ 20mg 주사제의 경우 1주기: 1주에 1회씩 3주간 연속 투여

 

-「필름 드레싱류 및 필름 드레싱류, 항균 성분함유의 급여기준」(고시 제2018-206호, 2018.10.1.)

1. 필름 드레싱류 및 필름 드레싱류, 항균 성분함유는 염증반응이 없는 상처부위(Clean Wound)에 사용하는 재료로 1회 사용으로 장기간의 드레싱 유지가 가능하여 처치횟수 감소의 장점이 있으므로 다음의 경우에 실사용량으로 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. Central Venous Catheter(PICC, Port 포함) site 나. Skin Graft Donor Site 2. 상기 1.의 급여대상 이외에 사용 시는 해당 처치 및 수술료에 포함되므로 그 비용을 별도 산정할 수 없음.

 

-「proteolytic peptide from porcine brain 주사제(품명: 세레브로리진주 등)」

(고시 제2020-107호, 2020.6.1.)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 알츠하이머형 노인성치매

 

〇 착오청구 사례

<사례1> 재진진찰료를 예정된 수술로 입원 시 낮병동 입원료와 동시에 청구

질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
D179(상세불명의 양성 지방종성 신생물)	․ (AA257) 재진진찰료-상급종합병원	조정
	․ (AF500) 낮병동 입원료	인정
	․ (N0233) 연부조직종양적출술-피하양성종양	인정

 

<사례2> 내시경을 이용한 수술시 내시경료 별도 청구

질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
C159(상세불명의 식도의 악성 신생물)	․ (E7611) 상부소화관내시경검사	조정
	․ (Q7643) 내시경적 상부소화관확장술-스텐트삽입	인정

 

 

<사례3> 야간·공휴가산을 응급하지 않은 경우*에(예정된 처치 등) 청구
* 응급하지 않은 경우: 관장, 피부과처치, 염증성처치, 화상처치, 부목 또는 캐스트, 혈액투석

질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
N181(만성 신장병(1기))	․ (O7020010) 혈액투석[1회당]-야간	야간·공휴가산 조정
	․ (O7020050) 혈액투석[1회당]-공휴일

 

<사례4> 급여기준을 초과하여 청구

질병코드(명)	진료내역	사후 점검결과
C19 (직장구불결장접합부의 악성 신생물)	․ (399) 히루안플러스주 (20mg/2mL)/B	조정 (허가범위 외)
G530 (대상포진후 신경통)	․ (K6100003) TEGADERM 10CM X 12CM	조정 (급여대상 이외 사용 시 별도 산정불가)
I691 (뇌내출혈의 후유증)	․ (399) 세레브로리진주	조정 (인정기준 외)

 

3) 점검종료 항목(2항목)

□ 점검종료 사유

〇 심사 사후관리 대상항목으로 선정되어 운영ˑ관리 중

보건복지부 고시 삭제, 청구 개선 등의 사유 발생 시

사후관리 점검 종료

 

□ 2024년 점검종료 항목

〇 신경인지기능검사 산정횟수 점검

〇 치매정신증상척도-간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검