2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-11-09

2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)/심사관리부/2022-11-09
'심사 사후관리'에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 심사 사후관리 업무에 대한

상세 설명자료를 마련하였습니다.
첨부파일을 참고하시기 바랍니다.
○ 문의: 심사관리부(033-739-3320, 3330, 3321, 3322, 3323, 3331, 3333, 3324)

 

심사 사후관리 업무 안내

1. 심사 사후관리 개요

 

□ 심사 사후관리 정의

〇 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용

지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것입니다.

〇 또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의

가 있습니다.

 

□ 법적근거

〇 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다) 는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관     이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여     고시한 것 ③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

 

〇 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

 

〇 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항제3·5·6호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여 비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다. 3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용 6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다 고 인정되는 경우의 요양급여비용

2. 심사 사후관리 항목

순번	점검유형 (항목수)	점검 항목
1	신규항목 (8항목)	비타민 D검사 산정횟수 점검
2		경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검
3		당화알부민 검사 산정횟수 점검
4		치매정신증상척도–간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검
5		인지행동치료 산정횟수 초과점검(추가)
6		산전진찰 목적의 포도당부하검사(추가)
7		심장재활 산정횟수 초과점검(추가)
8		신경인지기능검사 산정횟수 초과점검(추가)
9	청구오류 점검 (3항목)	응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 응급의료관리료 점검
10		항목별 재점검(15항목)
11		의과 청구착오 점검
12	중복 점검 (4항목)	의료급여 정신건강의학과 입원환자 조제․복약지도료 등 중복 점검
13		입원진료비 중복점검
14		자보․건보 중복점검
15		동일성분 의약품 중복점검
16	연⋅월 단위 등 누적점검 (5항목)	골밀도검사 산정횟수 점검
17		베일리영아발달측정 산정횟수 점검
18		비자극검사 산정횟수 점검
19		치과임플란트 단계별 중복청구 점검
20		헤모글로빈 A1c 산정횟수 점검
21	요양기관 간 연계 점검 (8항목)	복수면허인 진찰료 중복점검
22		원외처방약제비 미연계 건 사후연계
23		원외처방약제비 미연계 건 추가연계
24		위탁진료비 중복점검
25		약국 본인부담률 차등적용 처방기관 점검
26		약국 본인부담률 차등적용 조제기관 점검
27		처방･조제 상이내역 점검
28		의과･한의과 협진 중복점검
29	기타(1항목)	차상위 본인부담금 미경감자 사후관리

※ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr) > 기관소식 > HIRA 소식 >

공지사항 > 2022년 심사 사후관리 항목 및 기준안내(신규항목 추가)

1) 신규항목

연·월 단위 등 누적관리(3항목)

□ 비타민 D검사 산정횟수 점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 누490나 또는 누490다 비타민 D 검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석] -D2, D3검사의 급여기준은 다음과 같이 함. ― 다 음 ― 가. 급여대상 1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환 2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등), 결핵약제, 항레트로바이러스제, 항진균제 (Ketoconazole), 고지혈증치료제(Cholestyramine)를 투여 받는 환자 3) 간부전, 간경변증 4) 만성 신장병 5) 악성종양 6) 구루병 7) 골다공증 진단 후(이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우 포함) 8) 골연화증 9) 체표면적 40% 이상 화상 10) 부갑상선기능이상(저하증, 항진증) 11) 칼슘대사이상(고칼슘혈증, 저칼슘혈증, 고칼슘뇨증, 저인산혈증) 나. 급여횟수 1) 검사종류 비타민 D (D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정 2) 검사간격 가) 약물 투여 전 진단 시 1회, 약물 투여 3~6개월 후 치료효과 판정 시 1회 인정 나) 지속적인 약물투여로 인한 추적검사 시 연 2회 인정 다. 기타 선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함

- 「비타민 D 검사의 급여기준」 (보건복지부 고시 제2019-131호, 2019.8.1.)

□ 당화알부민 검사 산정횟수 점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 누309 당화알부민 검사[화학반응-장비측정] 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

- 「당화알부민검사의 급여기준」 (보건복지부 고시 제2020-120호, 2020.7.1..)

당뇨병 환자에게 시행하는 누309 당화알부민 [화학반응-장비측정] 검사의 급여기준은 다음과 같이 함. ― 다 음 ― 가. 급여대상 1) 최근 급격한 혈당 변화가 있는 경우 - 3개월 이내 당화혈색소 변화가 1%이상인 경우 2) 단기간에 약물 반응평가가 필요한 경우 - 3개월 이내 측정된 당화혈색소가 9%이상인 경우 3) 식전/식후 혈당변동이 크다고 판단되는 경우 - 공복과 식후 2시간 혈당 차이가 100mg/dl 이상인 경우이거나 - 식후 혈당 값 사이의 변동폭이 50mg/dl 이상인 경우 ․ ․ ․ <중 략> ․ ․ ․ 나. 누309 당화알부민[화학반응-장비측정] 검사는 헤모글로빈 A1c검사로 정확한 혈당조절 상태를 파악하기 어려운 경우에 실시하며, 1년에 2회 이내로 인정함. 2. 상기 나.의 횟수를 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.

 

〇 착오청구 사례

- 동일 요양기관에서 동일 수진자에게 1년에 2회 초과하여 당화알부민 검사 청구

요양개시일	진료내역	단가(원)	1회	일투	총투	사후 점검결과
2020.10.19	(D3090) 당화알부민[화학반응-장비측정]	8,380	1	2	1
2020.12.24	(D3090) 당화알부민[화학반응-장비측정]	8,380	1	1	1	조정 (본인부담율 90%)

□ 치매정신증상척도-간편형(NPI-Q) 산정횟수 점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 치매관련 척도 및 선별검사–치매정신증상척도-간편형(NPI-Q) 급여기준 초과 건

〇 관련근거

- 「치매관련 척도 및 선별검사–치매정신증상척도-간편형(NPI-Q)의 급여기준」 (보건복지부 고시
제2019-212호, 2019.10.1.)

너683라‘주’항 치매정신증상척도-간편형(NPI-Q)은 다음의 경우에 요양급여를 인정함 ― 다 음 ― 가. 적응증 : 치매로 진단된 환자로 1) 최초 약물치료 시작 전 이상행동 평가가 필요한 경우 2) 약물 치료 후 이상행동 평가가 필요한 경우 3) 약물 변경 후 이상행동 평가가 필요한 경우 나. 인정 횟수 1) 최초 약물치료 시작 전 : 1회 2) 약물 치료 및 변경 후 이상행동 평가 시 : 연 4회 다만, 인정 횟수를 초과하여 시행할 필요성이 있는 경우 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정함 다. 너683라 치매관련 척도 및 선별검사-치매정신증상 척도(NPI)와 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함

□ 인지행동치료 산정횟수 초과점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 아6가 또는 아6나 인지행동치료 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

- 「인지행동치료 급여기준」 (보건복지부 고시 제2018-135호, 2018.7.1.)

1. 인지행동치료는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 1) 정신 및 행동 장애, 수면장애 2) 다만, ‘수면장애’, ‘뇌전증, 치매, 파킨슨병, 뇌졸중으로 인한 이차성 우울증’에 한해 신경과 시행 가능 나. 인정 횟수 1) 수면장애: 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 6회 2) 수면장애 외 적응증: 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 12회 2. 상기1.의 급여대상으로 인정횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 3. 아6가 개인 인지행동치료와 아1 개인정신치료 또는 아6나 집단 인지행동치료는 같은 날 동시에 산정할 수 없음. 4. 인지행동치료는 치료 시작시 계획한 횟수, 실시 횟수, 치료시간, 치료 종료 시 평가 등을 진료기록부에 기록하여야 함.

□ 산전진찰 목적의 포도당부하검사

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 산전진찰 목적으로 시행한 50g 경구 포도당부하검사 급여기준 초과 건

〇 관련근거

- 「산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 급여기준」 (보건복지부 고시 제2018-135호, 2018.7.2.)

「산전진찰」이란 임신부 및 태아의 건강을 평가하여 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미하는 것으로, 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 급여기준은 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 요양급여대상 검사 ...<중략>... 10) 50g 경구 포도당부하검사 임신 24~28주 사이에 1회만 인정하고, 해당 수기료는 누302나 당검사[화학반응-장비측정](정량)으로 산정하며, 부하검사 시 사용된 약제는 별도 인정함 나. 비급여대상검사 ...<중략>...

〇 착오청구 사례

<사례1> 동일 약제 1회 초과

요양개시일	진료내역		1회 (투약)	일투	총투	사후 점검결과
2020.4.10.	(D3022002) 당검사[화학반응-장비측정][정량]		1	1	1	인정
	(650100141) 729디아솔에스액(포도당)_50g/100mL)/A		1	2	1	일투 1회 정산

<사례2> 산전진찰 목적의 경구포도당 검사 시행 후 특별한 사유 없이 동일검사 재시행

요양개시일	진료내역	1회 (투약)	일투	총투	사후 점검결과
2020.5.19.	(D3022002) 당검사[화학반응-장비측정][정량]	1	1	1	인정
	(650100141) 729디아솔에스액(포도당)_50g/100mL)/A	1	1	1	인정
2020.6.2.	(D3022002) 당검사[화학반응-장비측정][정량]	1	1	1	정산
	(650100141) 729디아솔에스액(포도당)_50g/100mL)/A	1	1	1	정산

□ 심장재활 산정횟수 초과점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 사45나 심장재활-평가 산정횟수 초과 건

〇 관련근거: 「심장재활 급여기준」 (보건복지부 고시 제2018-206호, 2018.09.27.)

1. 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 ...<중략>... 2. 상기 가, 나, 다 모두를 충족한 경우 심장재활 프로그램별 수가산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - ...<중략>... 나. 심장재활평가: 심장재활 시작 첫 1년간 5회, 이후 추적평가는 연 1회 인정 ...<중략>... 마. 새로운 심장재활의 적응증이 발생하여 심장재활이 필요한 경우 심장재활 평가·치료를 다시 산정할 수 있음. 단, 심장재활교육은 산정 불가함.

〇 착오청구 사례

- 동일 요양기관에서 동일 수진자 기준 심장재활 시작 첫 1년간 5회 초과건(6회 이상), 이후 추적평가 연 1회 초과건(2회 이상)

요양개시일	심장재활-치료 최초 시작일	진료내역	단가(원)	1회	일투	총실시횟수	사후 점검결과
2018.1.3.	2018.1.3.	(MM452) 심장재활-평가	75,650	1	1	1
2018.2.1	〃	(MM452) 심장재활-평가	75,650	2	2	4
2018.5.8	〃	(MM452) 심장재활-평가	75,650	1	1	1	조정
2019.1.7.	〃	(MM452) 심장재활-평가	77,090	1	1	1
2019.6.5.	〃	(MM452) 심장재활-평가	77,090	1	1	1	조정

□ 신경인지기능검사 산정횟수 초과점검

〇 대상: (동일 요양기관·수진자 기준) 나-628 신경인지기능검사 산정횟수 초과 건

〇 관련근거

나-628 신경인지기능검사는 다음의 경우에 요양급여 대상으로함. 다만, 아래 급여대상 적응증에 해당되나 연령기준 초과 또는 산정횟수 1)~3) 초과한 경우, 급여대상에 해당 되지 않으나 의학적으로 필요성이 있을 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. ․ ․ ․ <중 략> ․ ․ ․ 나. 산정횟수 1) 경도인지장애, 경증 치매 혹은 중등도 치매: 진단 시 1회, 추적검사는 진단일 이후 연 1회, 이외 급격한 환자상태 변화 등 진료상 추가시행의 필요성이 있는 경우 사례별로 인정함. 2) 뇌졸중 등 뇌혈관질환, 기질적 뇌질환(뇌종양, 탈수초성질환, 뇌염, 뇌전증, 외상성 뇌손상 등), 뇌성마비, 발달지연: 연1회 3) 정신질환: 진단 시 1회 4) 약물난치성 뇌전증: 수술 전 1회, 수술 1년 후 1회(총2회) 다. 산정방법 1) 경도인지장애, 경증 치매 혹은 중등도 치매의 경우, 진단시에는 종합검사를 시행하는 것을 원칙으로 하며, 종합검사에 포함되지 않은 검사를 추가로 시행하거나 진단 후 추적검사 시 종합검사가 아닌 항목별 검사를 시행하는 경우에는 개별검사를 산정할 수 있음. 2) 개별검사의 유형Ⅰ과 유형Ⅱ는 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」에 따라 특정내역에 유형별 세부검사항목의 코드를 기재함.

- 「신경인지기능검사의 급여기준」 (보건복지부 고시 제2019-250호, 2019.12.1.)

청구오류(1항목)

□ 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오 점검

〇 대상: 경구용 골다공증 약제(일반명: risedronate sodium, ibandronate sodium monohydrate 등)약국 청구착오 건

〇 관련근거

- 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제3항 및 제4항

- 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급) 제4항

- 요양급여비용 심사․지급 업무처리기준 제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항

- 심사 사후관리 업무처리규정 제5조(업무범위)

 

〇 청구착오 사례

(단위: 원, 회, 일)

약품명	단가	처방	조제(약국)				사후 점검결과
		1회투약량*1일투여횟수*총투약일수	청구내역		실조제내역
			청구	금액	조제	금액
본비스정 150mg	19,302	1*1*30	1*1*30	579,060	1*1*1	19,302	559,758원 정산 (실제 조제량 확인 후 차액 정산)

심사 사후관리 업무 안내20221109.hwp

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