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산재보험 진료비 본인부담금 확인제도 산업재해보상험법 제41조의2 관련 2021. 6. 9. 시행 근로복지공단 재활국 요양부 1. 산재보험 진료비 본인부담금 확인제도란? 산재근로자가 의료기관에 비급여로 부담한 진료비가 산업재해보상보험 요양급여 범위에 해당하는지 여부를 확인해주는 제도 ※ 확인업무는 기존 산재보험법에 없던 산재보험 요양급여 해당 여부를 ‘확인요청’ 하는 제도 (요양급여 지급을 구하는 청구 또는 요양 승인을 구하는 신청 아님) 2. 본인부담금 확인요청 대상자 -법 제40조제1항에 따른 요양급여를 받은 사람(산재근로자) -법 제89조에 따른 수급권 대위가 인정되는 보험가입자 -법 제65조에 따른 산재근로자의 유족 --->확인요청 대상자는 실제 진료비용을 부담한 사람임 -산재보험 진료비 본인부담금..

산재보험 진료비 자율점검.자진신고 안내 등록일2021-04-15 첨부파일(1) 자율점검.자진신고 안내사항 및 서식.hwp ㅁ 우리공단은 [산업재해보상보험법] 제118조(산재보험 의료기관에 대한 조사 등) 및 같은 법 시행규칙 제30조(진료비의 현지조사)에 따라 매년 산재보험 진료비의 적정 지급 여부에 대해 현지조사를 실시하고 있으나, 올해는 코로나19 상황 등을 고려하여 그간의 산재보험 주요 지적사례 및 심평원 등 유관기관 현지조사 내역에 대한 산재보험 의료기관 자체 자율점검.자진 신고 제도를 운영하고자 하오니, 붙임 내용을 참고하시어 산재보험 진료비 자율점검 및 자진 신고에 협조하여 주시기 바랍니다. * 붙임 자율점검.자진신고 안내사항 및 관련 서식 [별첨 2] 자율점검·자진신고 안내사항 ▣ 자율점검 ..

[시행 2020. 11. 2] [보건복지부령 제760호, 2020. 11. 2, 일부개정] 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (약칭：건강보험요양급여규칙) 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ 공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ③ 조혈모세포이식 및 심실 보조장치 치료술의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부 장관이 따로 정하여 각각 고시한다. ④ 제2항에도 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) ..

산업재해보상보험 요양급여 산정기준 (고용노동부 고시 제2019-80호, 2020.1.1. 시행) 개정 1995. 3.28. 노동부고시 제1995- 10호(1995. 5. 1. 시행) 1996. 3.19. 노동부고시 제1996- 10호(1996. 3.20. 시행) 1999. 8. 4. 노동부고시 제1999- 22호(1999. 8. 4. 시행) 2000. 8.19. 노동부고시 제2000- 34호(2000. 8.19. 시행) 2001.10. 6. 노동부고시 제2001- 56호(2001.10. 6. 시행) 2001.12.29. 노동부고시 제2001- 70호(2001.12.29. 시행) 2002. 4.25. 노동부고시 제2002- 7호(2002. 4.25. 시행) 2003.12.30. 노동부고시 제2003- 40..

[별표 2] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제10절 재활치료료 1 전문재활치료료 [산정지침] 1. 해당 항목의 재활치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과 전문의가 상근하고, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사 또는 해당분야 전문치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다. 2. 전문재활치료료는 산정기준의 산정횟수 제한에도 불구하고 진료 상 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우 추가로 인정할 수 있다. 3. 행위진료료 가산특례는 증식치료 및 도수치료, 체외충격파치료에 대하여만 적용한다. 4. 언어재활사의 자격기준은「장애인복지법」에 따른다. [치료 종류 및 금..

[별표 2] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제3절 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료 [지급원칙] 1. 보험급여청구서에 대한 산재보험 의료기관의 확인 또는 진단서 발급수수료는 매수에 관계없이 확인 또는 발급회수를 기준으로 하여 산정한다. 2. 같은 건에 대한 재확인 또는 재발급 수수료는 인정하지 아니한다. 3. 복합상병에 대해 전문과목별로 장해보상청구용 진단서를 발급하는 경우에는 해당 수수료를 각각 산정할 수 있다. 4. 요양급여신청서용 진단서 발급수수료는 최초 및 재요양에 대한 진료담당 의사의 초진소견서를 제출하는 경우에 지급한다. 5. 진료계획서용 진단서 발급수수료는 같은 요양기간에 대하여는 1회만 지급하고, 같은 산재보험 의료 기관에서 같은 산재근로자의 진료계획을..

[별표 2] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제1절 치과보철 [진료원칙] 1. 보철재료는 금합금, 팔라디움합금, 코발트 크롬합금 또는 지르코니아를 사용한다. 2. 보철재료대, 행위진료에 대한 가산율 및 보철진료 중 실시한 국소 마취료는 별도 계산하지 아니한다. 3. 보철시행 시 산재로 인한 것이 아닌 환부(결손치 등)가 있을 때 환자가 희망하면 본인부담으로 할 수 있다. 4. 보철설계 시행 시 같은 조건의 두 가지 설계방법 중 하위의 가격으로 기능회복이 가능한 것을 상위 가격으로 할 수 없으며, 보철재료 중 귀금속은 비귀금속에 과민반응이 있는 경우에 적용할 수 있다. 5. 가공치는 인접 지대치에 시행된 보철방법을 준용하여 수가를 산출한다. 6. 보철은 총 2회에 한하여 지급하..

[별표 1] 국민건강보험과 달리 적용하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 [산정지침] 산재근로자에 대한 요양급여의 범위 및 비용산정에 대한 세부사항은 보건복지부장관이 고시한 행위 및 상대가치점수, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」, 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 및 「응급의료수가기준」에 따른다. 다만, 이 기준에서 달리 정한 사항은 이 기준에 따른다. [행위목록 및 산정기준] 일반사항/ 요양기관 종별가산율 1. 행위 및 상대가치점수 제1편제1부Ⅱ. 요양기관 종별가산율에 다음 각 호의 비율을 가산하여 산정한다. 가. 가목(상급종합병원)은 15% 나. 나목(종합병원)은 12% 다. 다목(병원)은 1% 2. 위 제1호를 적용함에 있어 공단에 두..

산업재해보상보험 요양급여 산정기준 개정 1995. 3.28. 노동부고시 제1995- 10호(1995. 5. 1. 시행) 1996. 3.19. 노동부고시 제1996- 10호(1996. 3.20. 시행) 1999. 8. 4. 노동부고시 제1999- 22호(1999. 8. 4. 시행) 2000. 8.19. 노동부고시 제2000- 34호(2000. 8.19. 시행) 2001.10. 6. 노동부고시 제2001- 56호(2001.10. 6. 시행) 2001.12.29. 노동부고시 제2001- 70호(2001.12.29. 시행) 2002. 4.25. 노동부고시 제2002- 7호(2002. 4.25. 시행) 2003.12.30. 노동부고시 제2003- 40호(2003.12.30. 시행) 2005. 1.31. 노동부고시..

산업재해보상보험 요양급여산정기준(2021.1.1.시행) 1 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 ·······························3 [별표 1] 국민건강보험과 달리 적용하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 ········································11 [별표 2] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 ········································15 제 1절 치과보철 ·····················································································15 제 2절 재활보조기구 ···································..