산재보험 진료비 본인부담금 확인제도 21.6.9

산재보험 진료비 본인부담금 확인제도

산업재해보상험법 제41조의2 관련  2021. 6. 9. 시행

근로복지공단 재활국 요양부

1. 산재보험 진료비 본인부담금 확인제도란?

산재근로자가 의료기관에 비급여로 부담한 진료비가

산업재해보상보험 요양급여 범위에 해당하는지 여부를 확인해주는 제도

※ 확인업무는 기존 산재보험법에 없던 산재보험 요양급여 해당 여부를  ‘확인요청’ 하는 제도 (요양급여 지급을 구하는 청구 또는 요양 승인을 구하는 신청 아님)

2. 본인부담금 확인요청 대상자

-법 제40조제1항에 따른 요양급여를 받은 사람(산재근로자)

-법 제89조에 따른 수급권 대위가 인정되는 보험가입자

-법 제65조에 따른 산재근로자의 유족

--->확인요청 대상자는 실제 진료비용을 부담한 사람임

-산재보험 진료비 본인부담금 확인 업무처리 지침 제4조에 따른 대리인(가족, 변호사, 공인노무사)

 

3. 확인요청서 제출 구비서류 및 방법

- 구비서류 : 진료비 본인부담금 확인요청서식 및 진료비 계산서·영수증 필수 첨부

- 접수처 : 제출 당시 요양 중인 의료기관 담당 지사를  관할하는 지역본부 산재의학센터에 제출

§서울 산재의학센터 : 서울지역본부, 서울강남·서울동부·서울서부·서울남부·서울북부·서울관악 · 서울서초·의정부·남양주·서울성동지사 ※ 단, 강원지역본부 및 춘천·강릉·태백·영월지사는 서울 산재의학센터에 제출 §부산 산재의학센터 : 부산지역본부,부산동부·부산북부·창원·울산·양산·김해·진주·통영· 부산중부지사 §대구 산재의학센터 : 대구지역본부, 대구북부, 대구서부, 포항, 구미, 경산, 영주, 안동지사 §경인 산재의학센터 : 경인지역본부, 인천북부, 수원, 화성, 용인, 평택, 부천, 안양, 안산, 고양, 성남지사 §광주 산재의학센터 : 광주지역본부, 전주, 익산, 군산, 목포, 여수, 제주, 관산, 순천지사 §대전 산재의학센터 : 대전지역본부, 청주, 천안, 충주, 보령, 서산, 유성지사

4. 의료기관의 비급여 자료 제출 방법

고용·산재보험 토탈서비스 “의료기관” 로그인

1)“공단연계업무처리” 클릭

2)업무구분 “소견(의무기록)_본인부담금” 선택 조회

3)공단 요청사항 확인 및 자료 준비

4)비급여 엑셀파일 업로드(엑셀파일 작성요령 참조)

5)제출목록 체크 입력, 첨부파일 등록-> 접수

 

5. 본인부담금 확인업무 흐름도

(확인요청자 <=> 공단) 확인요청 및 확인결과 안내, 환불결정금액 지급요청 및 진료비 공제.지급 처리 등

(공단<=>의료기관) 자료요구 및 제출, 환불결정액 통보 등

(확인요청자<=>의료기관) 환불결정금액 지급요청 및 지급 등

<-----------------------------------------------(5)의료기관에서 직접 환불 ------------------------------------------
요청자	(1)진료비확인요청--->	근로 복지 공단	(2)자료요청---->	의료기관 등
	(4)확인결과 안내<---		<---(3)자료송부
			(4)확인결과 안내--->
			(4)-1 환불결정 통보--->
(6)-1공단에서 공제환불(의료기관 미환불시)<---			--->(6)-2진료비에서 환불금 공제안내(의료기관 비환불시)

6. 관련근거

산업재해보상보험법 제41조의2

 

[별지 제1호 서식] <제정 2021. 6. 7.>

산 업 재 해 보 상 보 험

진료비 본인부담금 확인 요청서

산 재 근로자

① 성 명

②생년월일 년 월 일

③ 재해발생일 년 월 일

확인 요청 내용

④ 의료기관명

⑤ 주소

⑥ 확인기간

년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)

⑦ 본인부담액 (비급여진료비에 한함)

금 원

※ 제출 서류: 진료비 계산서․영수증

산업재해보상보험법 제41조의2에 따라 상기 본인부담액이 산업재해보상보험법령 등에서 정한 요양급여 범위에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 확인을 요청합니다.                                                    년   월   일                       확인요청자                                  (서명 또는 인) ☎                       대 리 인                                     (서명 또는 인) ☎                       (산재근로자와의 관계:                                       )

산재보험 진료비 본인부담금 확인을 위한 개인정보 수집․이용 동의서

□ 고객만족도 조사 수행을 위한 개인정보 수집․이용 동의 - 공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (이용기간 5년)

□ 동의 □ 미동의

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있다는 사실을 설명 받았으며 위 기재 사실은 틀림이 없음을 확인합니다.                              년 월 일                            성명                     (서명 또는 인)

근로복지공단 지역본부장 귀하

공지 및 알림사항

1. 진료비 본인부담금 중 과다본인부담금이 확인되는 경우 공단에서 의료기관에게 30일 이내에 환불 조치하도록 통지하고 있습니다. 단, 30일이 경과되도록 의료기관이 확인 요청자에게 환불하지 않는 경우 공단이 의료기관에게 지급할 진료비에서 공제하고 공제된 금액만큼 지급할 수 있음을 알려드립니다. 2. 아래 사항에 해당되는 경우 확인대상이 아니거나 확인이 불가하여 확인 제외 또는 반려될 수 있습니다. - 업무상 부상 및 질병과 관련이 없는 진료비용 - 법에 따른 진료계획 제출 및 전원요양에 대한 공단의 승인을 받지 않은 임의 진료로 발생된 비용 - 약국 약제비, 의지나 그 밖의 보조기, 의약 외품 등 의료행위와 관련되지 않은 비용 - 법에 따른 간호 및 간병, 이송에 소요되는 비용 - 공단에서 요양비로 지급되었거나 심사에 필요한 자료가 ‘국민건강보험법’ 등에서 정한 자료보존 기간 경과로 검토가 불가능한 경우 - 공단에서 의료기관에 지급할 진료비가 없거나 비급여 진료비용이 확인되지 않는 경우 - 그 밖에 시효완성 등 부득이한 사유로 지급이 불가능하다고 인정되는 경우

접수일자

접수번호

처리기한

[별지 제2호서식] <제정 2021. 6. 7.>

대리인

[ ] 선임 [ ] 해임

신고서

위 임 인

성 명

생년월일

성별

남, 여

주 소

□□□□□ (H.P : ☎ : )

위임인 지위

[ ]근로자 [ ]유족 [ ]사업주 (해당란에 √표시)

대 리 인 (선임)

상 호

공인노무사 직무개시등록번호 또는 변호사 등록번호

성 명

생년월일

성별

남, 여

사무소 (주소)

(H.P : ☎ : e-mail : )

직위 또는 직책

대리인 인감 또는 서명

선 임 일

대리의 범위

해 임

성 명

해 임 일

위 사건에 관하여 「산재보험 진료비 본인부담 확인에 관한 업무처리 지침」제4조에 따라 위와 같이 신고합니다.                                                                              년   월   일                                  신고인(위임인):                           (서명 또는 인) 근로복지공단        지역본부장 귀하

구비서류

1.위임장 사본 2. 가족관계증명서(대리인이 가족인 경우)

접수번호

접수일자

처리기간

1일

[별지 제5호 서식] <제정 2021. 6. 7.>

산 업 재 해 보 상 보 험

과다본인부담금 지급 요청서

산 재 근로자

① 성 명

②생년월일              년   월   일

③ 재해발생일                        년   월   일

청구 내용

④ 의료기관명

⑤ 주소

⑥ 청구기간

년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)

⑦ 과다본인부담금

금 원

⑧ 환불결정금액

금 원

수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) □ 보통계좌 □ 보험급여 전용계좌(희망지킴이) ※ “희망지킴이”는 압류가 금지되는 계좌를 말하며, 기 등록된 계좌를 변경하고자 하는 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.

위 기재내용을 확인하고 산업재해보상보험법 제41조의2에 따라 과다본인부담금 중 환불결정금액 지급을 요청합니다.                                            년 월 일                   요 청 인                                    (서명 또는 인) ☎                   대 리 인                                    (서명 또는 인) ☎                    (산재근로자와의 관계:                                    )

근로복지공단 지역본부장 귀하

공지 및 알림사항

1. 의료기관으로부터 환불결정금액에 대해 중복하여 수령한 경우 부당이득금 강제징수 등 불이익 처분을 받을 수 있습니다. 2. 위와 같이 제출한 경우 공단이 의료기관에게 지급할 진료비에서 환불결정금액을 공제하고 지급됨에 따라 의료기관에 지급할 진료비가 없는 경우 공단에서 귀하에게 환불결정금액을 지급하지 않을 수 있음을 알려드립니다. 3. 본인부담금 환불결정금액을 지급한 후 의료기관의 이의제기(심사청구, 행정소송 등)에 따라 결정이 변경되는 경우에는 지급한 환불결정금액을 다시 환수할 수 있음을 알려드립니다.

접수일자

접수번호

처리기한