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▣ ’22년도 현지조사 지적 사례 구 분 부당·허위 청구 사례 기본 진료료 ￮ 재진환자의 경우 초진진찰료 산정 (동일 의사에게 반복진료 등) ￮ 보호자 내원시에도 재진진찰료 100%로 산정 ￮ 의사 진찰 없이 물리치료만 실시한 경우 재진료 소정점수 100% 청구 ￮ 진찰료 공휴가산 착오 산정 입원료 ·식대 ￮ 입원료 내·소·정 가산 및 단입제 착오 청구 ￮ 타부서 근무 간호사 인력 신고로 간호관리료 등급 착오 산정 ￮ 24시간을 초과하여 외박한 경우 간호관리료 차등가산을 적용한 입원료 소정점수의 35% 청구 (외박기간 입원료, 의료질평가지원금, 야간간호료, 안전관리료 등 착오 청구) ￮ 수술실 및 회복실 인력 및 시설 등 산정기준 미달임에도 수술실 안전관리료, 회복관리료 청구 ￮ 간호간병통합서비스 병동 ..

2023년도 산재보험 진료비 자율점검 신고 안내/등록일2023-04-12 ○ 우리 공단은 「산업재해보상보험법」 제118조(산재보험 의료기관에 대한 조사 등) 및 같은 법 시행 규칙 제30조(진료비의 현지조사)에 따라 산재보험 진료비의 적정 지급 여부에 대해 현장 방문조사를 실시하고 있으나 코로나19로 인한 의료기관 상황 등을 고려하여 진료비 자율점검 제도도 함께 운영 하고자 하니 붙임 내용을 참고하시어 해당되는 의료기관은 자율점검제도에 적극 협조 하여 주시기 바랍니다. ◈ (자율점검 대상) 2022년도 산재보험 진료비 5천만원 이상 지급 받은 의료기관 중 자율점검 희망기관 ◈ (신고서 제출기간) '23.4.19.(수)~5.16.(화) ◈ (점검 대상기간) '20.5.1.~'23.3.31.까지 지급된 산재..

★ 근로복지공단에서 공상코드의 정정을 요청함에 따라 공상코드를 아래와 같이 2023년 1월 1일부터 적용되도록 정정합니다. ■ 반영내역 ◎ 관련근거 가. 고용노동부고시 제2022-87호('22.12.30.) '「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」' ◎ 정정내역 반영일자 : 2023.1.1.부터 적용 ◎ 주요내용 ■ 공상코드 정정 (치과병의원, 보건기관, 한방병의원 단가 추가 적용) ○ 족부외피 교환(고기능형) (20491) ○ 음압식 밸브 교환(넓적다리) (20511) ○ 음압식 밸브 교환(종아리) (20512) ○ 무릎관절 의지 소켓(일반형) (20473) ○ 무릎관절 의지 소켓(실리콘형) (20474) ○ 무릎관절 의지 실리콘라이너 (20475) ○ 발목 의지 소켓(실리콘형) (20476) ○ 벨크로..

2023년 산업재해보상보험 요양급여(공상수가) 변경 안내ㅡ2023.1.10/자보기준관리부 1. 관련근거 가. 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 [고용노동부 고시 제2022-87호(’22.12.30.)] 2. 주요내용 ○ 2023년 산업재해보상보험 공상수가 신설 및 변경 3. 적용일자: 2023.1.1. 4. 담당부서 연락처: 033-739-3424, 3413, 3412 ■ 공상 코드 변경내역 * (삭제) 자동차보험 적용제외 대상으로 건보삭제 구분 총계 기본 코드 산정 코드 내용 공상 신설 8 8 0 ○족부외피 교환(고기능형) (20491) ○음압식 밸브 교환(넓적다리) (20511) ○음압식 밸브 교환(종아리) (20512) ○무릎관절 의지 소켓(일반형) (20473) ○무릎관절 의지 소켓(실리콘형)..

[공상] 공상수가파일(23.1.1.부터 적용)_공상코드 정정(20970)/의료수가개발부/2023-01-05 공상반영내역(23.1.1.부터 적용)_공상코드 정정(20970)_홈페이지용 첨부파일 다운로드 ★ 근로복지공단에서 공상코드의 정정을 요청함에 따라 공상코드를 아래와 같이 2023년 1월 1일부터 적용되도록 정정합니다. 기 안내되었던 공상코드 20940은 사용할 수 없으며, 20970으로 신설되었으니 업무에 참고하시기 바랍니다. ■ 반영내역 ◎ 관련근거 가. 고용노동부고시 제2022-87호('22.12.30.) '「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」' ◎ 정정내역 반영일자 : 2023.1.1.부터 적용 ◎ 주요내용 ■ 공상코드 정정 20940→20970 ○벨크로 교환(개당) (20970) ○ 공상코드 ..

[별표 2] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제1절 치과보철 [진료원칙] 1.보철재료는 금합금, 팔라디움합금, 코발트 크롬합금 또는 지르코니아를 사용한다. 2.보철재료대, 행위진료에 대한 가산율 및 보철진료 중 실시한 국소 마취료는 별도 계산하지 아니한다. 3.보철시행 시 산재로 인한 것이 아닌 환부(결손치 등)가 있을 때 환자가 희망하면 본인부담으로 할 수 있다. 4.보철설계 시행 시 같은 조건의 두 가지 설계방법 중 하위의 가격으로 기능회복이 가능한 것을 상위가격으로 할 수 없으며, 보철재료 중 귀금속은 비귀금속에 과민반응이 있는 경우에 적용할 수 있다. 5. 가공치는 인접 지대치에 시행된 보철방법을 준용하여 수가를 산출한다. 6.보철은 총 2회에 한하여 지급하되, 2회째..

2022-87호 산업재해보상보험 요양급여 산정기준/ [별표 1] 국민건강보험과 달리 적용하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 2023.1.1 [산정지침] 산재근로자에 대한 요양급여의 범위 및 비용산정에 대한 세부사항은 보건복지부장관이 고시한 행위 및 상대가치점수, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」, 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 및 「응급의료수가기준」에 따른다. 다만, 이 기준에서 달리 정한 사항은 이 기준에 따른다. [행위목록 및 산정기준] 행위목록 분류 분류번호 산정기준 일반사항 요양기관 종별가산율 1.행위 및 상대가치점수 제1편제1부Ⅱ. 요양기관 종별가산율에 다음 각 호의 비율을 가산하여 산정한다. 가. 가목(상급종합병원)은 15% ..

고시 2022-87호 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 개정 안내 1. 관련근거 : 고용노동부 고시 제2022-87호(2022.12.30.) 2. 고용노동부는 「산업재해보상보험법」 제40조제5항 및 같은법 시행규칙 제10조제1항에 의한 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」을 다음과 같이 개정하여 붙임과 같이 안내합니다. □ 주요 개정사항 ○ 요양급여 확대 및 개선 - 급여 신설 5종, 수가인상 5종, 인정범위 확대 3종 ○ 문구 및 용어 정비 등 붙임 : 산재보험 요양급여 산정기준 전문 1부. 끝. 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 개정 1995.3.28. 노동부고시 제1995- 10호(1995. 5. 1. 시행) 1996. 3.19. 노동부고시 제1996- 10호(1996. 3.20. 시행) 1999...

산업재해보상보험 요양급여 산정기준 일부개정 행정예고 의견조회 1. 관련근거 : 고용노동부 공고 제2022-508호(2022.12.21.) 2. 고용노동부는 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 일부 개정안을 행정예고 하였으며, 개정안에 대한 의견이 있으신 경우 본회 보험정책국(E : soohyun@kha.or.kr /F : 02-705-9259)으로 2022.12.27.(화)까지 제출하여 주시기 바랍니다. □ 주요 개정사항 ○ 요양급여 확대 및 개선 - 급여 신설 5종, 수가인상 5종, 인정범위 확대 3종 ○ 문구 및 용어 정비 등 붙임 : 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(안) 1부. 끝.

산재보험 요양급여 산정기준 개정 고시(안) 의견조회 1. 관련근거 : 고용노동부 공고 제2021-516호(2021.12.20.) 2. 보건복지부는 「산업재해보상보험법」 고시를 일부 개정안을 행정예고 하였으며, 개정안에 대한 의견이 있으신 경우 본회 보험정책국(E : soohyun@kha.or.kr /F : 02-705-9259)으로 2021.12.23. (목)까지 제출하여 주시기 바랍니다. □ 주요 개정사항 ○ 요양급여 확대 및 개선 - 급여 신설 2종, 수가인상 4종, 인정범위 확대 3종, 수가 적용 및 산정방법 개선 3종 ○ 국민건강보험 장애인 보조기기 변경사항 반영(서식 포함) - 급여전환 재활보조기구 수리료 7종 삭제 - 장애인 보조기기 유형분류 및 명칭 변경사항 반영 ○ 문구 및 용어 정비 등 ..