산재보험 진료비 자율점검.자진신고 안내2021-04-15

산재보험 진료비 자율점검.자진신고 안내

등록일2021-04-15

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자율점검.자진신고 안내사항 및 서식.hwp

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자율점검.자진신고 안내사항 및 서식.hwp

ㅁ 우리공단은 [산업재해보상보험법] 제118조(산재보험 의료기관에 대한 조사 등) 및 같은 법

시행규칙 제30조(진료비의 현지조사)에 따라 매년 산재보험 진료비의 적정 지급 여부에 대해

현지조사를 실시하고 있으나, 올해는 코로나19 상황 등을 고려하여 그간의 산재보험 주요

지적사례 및 심평원 등 유관기관 현지조사 내역에 대한 산재보험 의료기관 자체 자율점검.자진

신고 제도를 운영하고자 하오니, 붙임 내용을 참고하시어 산재보험 진료비 자율점검 및 자진

신고에 협조하여 주시기 바랍니다.

* 붙임 자율점검.자진신고 안내사항 및 관련 서식

 

[별첨 2] 자율점검·자진신고 안내사항

 

▣ 자율점검

∙ 대상기관: 산재의료기관 중 자율점검 희망기관
∙ 점검내용: 의료기관이 이미 지급받은 진료비에 대해 착오청구 등의 내용을 자체적으로 점검하여

               부당이득 확인 시 공단에 자진신고 및 관련자료 제출
- 신고내역에 대한 추가 자료조사 및 확인을 위해 필요한 경우 서면자료 요청 또는 현장방문 조사 실시
* 산재보험 진료비 부당청구 지적 및 본인부담 과다징수 사례 참조(별첨1.2)
∙ 업무흐름도

토탈공지 (공단)	자율점검 (의료기관)	자료확인 (산재의학센터)	부당이득금 확정 (산재의학센터)	통지·환수 (관할지사)
⦁자율점검공지(지적사례, 점검 방법 등)	⦁자율점검결과제출 (산재의학센터)	⦁신고자료 내역확인 및 추가 자료 요청	⦁부당이득 결정 및 의견청취	⦁부당이득 통지 및 환수

 

▣ 자진신고

∙ 대상기관: 자진신고 대상으로 공단이 통보한 의료기관
∙ 점검내용: 유관기관(보건복지부, 건강보험공단 등)의 현지조사 결과 지적받은 내역이 있는 경우, 해당내용

               등을 포함하여 산재진료비 자체 점검 후 그 결과를 공단에 자진신고
- 부당청구 내역이 없는 경우에도 그 결과를 신고
* 점검결과 ‘해당없음’으로 신고한 경우 점검일 이전 6개월 진료비에 대한 표본조사 실시
* 신고내역에 대한 추가 자료조사 및 확인을 위해 필요한 경우 서면자료 요청 또는 현장방문 조사 실시
∙ 미신고 의료기관의 경우 하반기 현지조사 실시
∙ 업무흐름도

문서발송 및 공지 (공단)	자진신고 (의료기관)	자료확인 (산재의학센터)	부당이득금 확정 (산재의학센터)	통지·환수 (관할지사)
⦁대상 의료기관 문서발송 및 토탈 공지	⦁자진신고 결과 제출(산재의학센터)	⦁신고자료 내역확인 및 추가 자료 요청	⦁부당이득 결정 및 의견청취	⦁부당이득 통지 및 환수

○ 점검대상기간: ’18.5.1.∼’21.3.31. 기간 중 지급된 진료비(지급일 기준)
○ 신고서 제출: ’21.4.19.(월) ~ ’21.5.14.(금)
○ 제출서류: 산재보험 진료비 부당이득 자진신고·자율점검서(별첨5), 의료기관 인력·시설 현황(별첨6), 자진신고·자율점검 부당이득 세부내역서(별첨7), 본인부담환급금 내역서(별첨8), 기타 관련 사실을 확인할 수 있는 증빙서류(유관기관 현지조사 확인서 등)
○ 인센티브: 성실신고 의료기관의 경우 ’21년 정기현지조사 및 조사결과에 따른 행정처분 면제
* 자진신고의 경우 부당청구 ‘내역없음’으로 신고한 경우 추가조사 등 실시결과 신고내역 초과하여 부당이득 확인된 경우 행저처분 여부 검토
○ 제출방법: 등기우편 또는 직접 방문 접수(팩스 등을 통한 접수 불가, 필요시 파일첨부 별도요청)
○ 제출처 및 문의: 해당 지역본부 산재의학센터

지역본부	주소	연락처
서울지역본부	서울 중구 퇴계로 173 근로복지공단 산재의학센터	02-2230-9436
부산지역본부	부산 동구 중앙대로 276 근로복지공단 산재의학센터	051-661-0293
대구지역본부	대구 중구 달구벌대로 2195 근로복지공단 산재의학센터	053-601-7142
경인지역본부	인천 남동구 미래로 16 근로복지공단 산재의학센터	032-451-9357
광주지역본부	광주 서구 천변좌로 268 근로복지공단 산재의학센터	062-608-0151
대전지역본부	대전 서구 한밭대로 809 근로복지공단 산재의학센터	042-870-9531

[별첨 3] 진료비 허위·부당청구 주요 사례

구 분/허위·부당 청구 사례

기본진료료
❍ (진찰료)
⦁재진환자이나 초진진찰료 산정￫진찰료 차액 환수
⦁의사 진찰 없이 물리치료만 실시한 경우 재진료 소정점수 100% 청구￫AA222 수가를 제외한 차액 환수
⦁접수시간 기준으로 야간가산 청구 ￫ 야간 가산액 환수
❍ (입원료)
⦁입원환자 비전담, 특수병상, 장기 휴가자, 외래 간호인력 일반병실에
⦁비상근 의사를 상근으로 신고하고 의사등급 상향 청구
⦁ 24시간을 초과하여 외박한 경우 입원료 소정점수 100% 청구

약 가
❍ (투약료)
⦁실구입가보다 높게 상한금액으로 청구￫실구입가 차액 환수
❍ (주사료)
⦁주사제를 수액에 mix 투여하였음에도 수액제 주입로를 통한 수기료 청구, 처방내역과 청구 수량 상이한 수기료 청구￫수가차액 및 초과수량 환수

행위진료료
❍ (이학요법료 및 처치 등 행위진료)
⦁실제 시행하지 않은 물리치료 및 처치료 청구
⦁무자격자가 시행한 물리치료
⦁언어재활사 부재기간 동안 언어치료 청구, 언어치료 상한가 청구
⦁재활의학과 전문의 부재기간 동안 전문재활치료 청구
❍ (영상진단료)
⦁방사선 판독소견서를 작성․비치하지 않고 판독료(소정점수 30%), 영상의학과 전문의 방사선 판독 10% 가산 청구
❍ (마취료)
⦁수술 목적의 신경차단술을 시행하고 척추마취로 청구

기 타
❍ (재료대)
⦁산소 등 실구입가가 아닌 상한가 청구, 미구입 산소 청구
❍ (재활보조기)
⦁보조기 실구입가 위반 ￫ 거래명세서 상 실구입가 차액 환수
❍ (확인수수료)
⦁진료계획서 등 회수 초과 청구, 복사수수료 등 실거래가와 다른 상한가 청구
❍ (개인질환 치료비)
⦁개인질환 치료비를 건보와 분리청구 하지 않고 산재로 청구

환수사항
❍ (착오·부당청구의 경우) 해당항목 차액 및 수량 원액 환수
❍ (허위·부당청구의 경우) 해당항목 차액 및 수량 배액 환수

 

[별첨 4]산재근로자 본인부담금 과다징수 사례

▣ 본인부담 과다징수: 산재보험 급여항목에 해당됨에도 산재근로자에게 비용 징수

구 분/과다징수 지적사례

요양급여

○ 요양급여 항목으로 진료비로 청구하여야 하나 본인부담 징수
- 확인수수료 본인부담 징수(CD 복사수수료)
- 수술시 사용된 전액본인부담(100/100) 재료대 본인부담 징수
- MRI 및 초음파 검사료 진료비로 청구하여야 하나 본인부담 징수
- 급여 검사 비용을 진료비로 청구하지 않고 본인부담 징수
- 100/100 약제 및 주사제를 진료비로 청구하지 않고 본인부담 징수
- 통증자가조절장치(PCA) 인정기준 외 일반수가로 본인부담 징수
-PCA에 사용하는 급여 재료대 본인부담 징수
- 척추 보조기(필라델피아) 본인부담 징수
- ’18.1.1.부터 팔걸이, 석고신발 품목은 산재보험 요양급여 항목으로 신설되었으나, 본인부담 징수

별도산정불가
○ 처치료에 포함되어 있어 거즈·생리심염수 등은 별도산정이 불가하나 본인부담 징수
○ 마취료에 포함되어 별도산정 할 수 없는 재료대 본인부담 징수

실거래가 초과
○ 도수치료는 산재보험 요양급여이나 고시금액보다 높게 본인부담 징수
○ 목발 실구입가(구입단가) 보다 높게 상한금액으로 본인부담 징수

 

<과다징수에 대한 업무 처리 절차>

과다징수금 반환	반환결과 보고	반환금 진료비 청구
∙과다징수한 진료비에 대해 산재환자에게 반환	∙공단으로 반환여부 보고 (미반환건 사유 명시)	∙별도 산정불가 항목을 제외한 산재 요양급여 항목 청구

* 과다징수에 따른 행정처분: 산업재해보상보험법 제43조제5항제2호 따른 “개선명령” 대상이나

자진신고·자율점검 의료기관의 경우 행정처분 면제

 

[별첨 5]

산재보험 진료비 부당이득 자진신고·자율점검서
의료기관	명칭					대표자 성명
	산재지정코드						☎
							FAX)
	소재지
신고내용	신고구분		□ 현지조사 자진신고 □ 자율점검 * 자진신고와 자율점검 동시 시행 및 중복 체크 가능
	대상급여		□ 진료비 □ 후유증상 진료비 * 중복 체크 가능
	점검기간
	부당이득기간
	부당사유
	부당금액
	환수방법		□ 고지서 납부 □ 진료비 충당
산재보험 진료비 청구 건에 대한 자체점검 결과를 위와 같이 확인하고 제출합니다.                                                                                             년    월    일                                                 위 확인자(의료기관장)                (인)
근로복지공단                            지역본부장 귀하
제출서류		1. 의료기관 인력· 시설 현황 2. 자진신고·자율점검 부당이득 세부 내역서 3. 진료기록부 등 관련 증빙자료
접수일자				접수번호

[별첨 6]

의료기관 인력·시설 현황

 

▣ 의료기관 기본정보

의료기관명

지정코드

주소

▣ 시설현황

허가병실

일반병실

상급병실

중환자 병실

물리치료 병실

수술병실

격리병실

낮병동병실

허가병상

일반병상

상급병상

중환자 병상

물리치료 병실

수술병상

격리병상

낮병동병상

기타항목

▣ 인력현황

전문의사

명

약사

명

물리 치료사

명

의무 기록사

명

영양사

명

일반의사

명

간호사

명

작업 치료사

명

사회 복지사

명

조리사

명

치과의사

명

정신 간호사

명

임상 병리사

명

응급 구조사

명

요양담당

명

한의사

간호 조무사

명

방사선 사

명

기타

명

청구담당

명

명

▣ 환자현황

전체환자

명

전체입원 환자

명

전체통원 환자

명

전체기타 환자

명

전체병상가동율

%

산재환자

명

산재입원 환자

명

산재통원 환자

명

산재후유 환자

명

산재병상점유율

%

[별첨 7] 진료비 자진신고·자율점검 부당이득 세부내역서(의료기관명)

순번

접수번호

명일련

재해자명

주민등록번호

재해일자

진료 구분

수가코드

코드명

진료시작일자

진료종료일자

기지급내역

부당이득 확인내역

단가

수량

일수

청구금액

지급액

차액단가

수량

일수

부당금액

부당사유

합계

18,170

18,170

합계

4,480

(예시참조)

1

통원

MM010

표층열치료

2020-05-01

2020-05-30

790

1

20

18,170

18,170

390

1

10

4,480

심층열과 표층열 동시 실시하였으나 표층열 100%청구

* 청구금액, 지급액, 부당금액은 행위가산을 포함한 금액으로 작성

 

[별첨 8] 본인부담환급금 내역서(의료기관명)

분류

의료기관명

산재지정코드

환자명

생년월일

재해발생일

본인부담 내역

본인부담 환급금 내역

비고

항목

코드

코드명

수량

일수

총금액

수납일

단가

수량

일수

총금액(환불)

본인부담금

예시) 00000

약제

646900710

타이레놀정

3

30

2,340

26

3

30

2,340