국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 2020.11.2

[시행 2020. 11. 2] [보건복지부령 제760호, 2020. 11. 2, 일부개정]
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
(약칭：건강보험요양급여규칙)
제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를
별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.
② 제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ
공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
<개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2010. 12. 23., 2018. 9. 28.>
③ 조혈모세포이식 및 심실 보조장치 치료술의 요양급여의 적용기준 및 방법에
관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부
장관이 따로 정하여 각각 고시한다. <신설 2018. 9. 28.>
④ 제2항에도 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 별표 2
제3호마목에 따른 중증질환자(이하 “중증환자”라 한다)에게 처방ㆍ투여하는
약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준
및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회의 심의를
거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은
요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록
관리하여야 한다. <신설 2005. 10. 11., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2012. 8. 31.,
2018. 9. 28.>
제8조(요양급여대상의 고시) ① 삭제 <2016. 8. 4.>
② 보건복지부장관은 법 제41조제2항에 따른 요양급여대상(이하 “요양급여대상”
이라 한다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된
요양급여행위(이하 “행위”라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조제1항제2호에
따라 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다.
다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위ㆍ
약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다

<개정 2001. 12. 31., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2012. 8. 31., 2016. 8. 4.>
③ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제2호에 따라 보건
복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당
질병군별로 별표 2 제6호에 따른 비급여대상, 규칙 별표 6 제1호다목에 따른
요양급여비용의 본인부담 항목 및 같은 표 제1호사목에 따른 이송처치료를
제외한 모든 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여
고시할 수 있다. 이 경우 하나의 포괄적인 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부
장관이 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001. 12. 31., 2005. 10. 11., 2008. 3. 3.,
2010. 3. 19., 2012. 8. 31., 2014. 9. 1., 2015. 5. 29., 2015. 6. 30., 2017. 6. 29.>
④ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제1호에 따른 요양
병원의 입원진료나 같은 항 제3호에 따른 호스피스ㆍ완화의료의 입원진료의
경우에는 제2항의 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시
할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이
정하여 고시할 수 있다. <신설 2007. 12. 28., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2012. 8. 31.,
2015. 6. 30., 2017. 8. 4.>
⑤ 보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을
고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조제2항에
따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. <개정 2007.
12. 28., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2012. 8. 31.> [제목개정 2016. 8. 4.]
제9조(비급여대상) ① 법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항
(이하 “비급여대상”이라 한다)은 별표 2와 같다. <개정 2012. 8. 31., 2016. 8. 4.>
② 삭제 <2001. 12. 31.>

⁍ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] <개정 2020. 4. 3.>
요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조제1항관련)
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려
하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여
환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의
방법으로 실시하여야 한다.
나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적
건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및
공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게
설명하고 지도하여야 한다.
다. 삭제 <2018. 12. 31.>
라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를
유지하여야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을
정하여 고시할 수 있다.
마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위
하여 필요한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에
검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료
인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및
장비를 공동 활용할 수 있다.
바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자
등에게 지급하여야 한다. 다만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지
아니하다.
(1) 「약사법」 제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를
조제할 수 없는 경우

(2) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할
수 있는 경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우
사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날
외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여
중복의 범위는 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
아. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는
피부양자로 자격이 변동된 경우 제5조제2항 및 제3항에 따라 요양급여의
기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위·약제 및 치료재료에 대하여는
건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계하여 적용한다.
자. 요양급여는 연구 또는 시험(제8조의2에 따른 임상연구는 제외한다)의 목적
으로 이루어지는 의료행위 등에는 실시해서는 아니된다. 다만, 보건복지부
장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 따라 이루어지는 임상연구 또는
임상시험과 관련하여 해당 연구 또는 시험에 참여하는 환자의 질병이나
부상 등을 위한 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여로서 보건복지부장관이
정하는 요양급여는 그렇지 않다.
2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에
한하여야 한다.
나. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에
대한 입원진료의 경우 그 입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당한
검사·처치 등의 진료행위는 당해 입원진료에 포함하여 행하여야 한다.
3. 약제의 지급
가. 처방·조제
(1) 영양공급·안정·운동 그 밖에 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻을 수
있다고 인정되는 경우에는 의약품을 처방·투여하여서는 아니되며, 이에
관하여 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.

(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·
용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여
하여야 한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품
중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품의
경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있으며,
중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는
약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방·투여
할 수 있다.
(3) 요양기관은 중증환자에 대한 약제의 처방·투여시 해당약제 및 처방·투여의
범위가 (2)의 허용범위에는 해당하지 아니하나 해당환자의 치료를 위하여
특히 필요한 경우에는 해당약제의 품목명 및 처방ᆞ투여의 범위 등에
대하여 건강보험심사평가원장이 인정하는 범위 안에서 처방·투여할 수
있다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 해당약제의 품목명 및 처방ᆞ투여의
범위를 심의하기에 적절하다고 판단되는 관련 단체 또는 중증질환심의
위원회의 심의를 거쳐 해당약제의 품목명 및 처방ᆞ투여의 범위를 인정해야
한다.
(4) 제10조의2제2항에 따라 식품의약품안전처장이 긴급한 도입이 필요하다고
인정한 품목의 경우에는 식품의약품안전처장이 인정한 범위 안에서 처방·
투여하여야 한다.
(5) 항생제·스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력·
투약력 등을 고려하여 신중하게 처방·투여하여야 한다.
(6) 진료 상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여하는 경우에는 1품목의
처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에
한한다.
나. 주 사
(1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약 시 위장장애 등의 부작용을
일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우
또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다

(2) 동일 효능의 먹는 약과 주사제는 병용하여 처방·투여하여서는 아니된다.
다만, 경구투약만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에
한하여 병용하여 처방·투여할 수 있다.
(3) 혼합주사는 치료효과를 높일 수 있다고 의학적으로 인정되는 경우에
한한다.
(4) 당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액성분제제의
주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한한다.
4. 치료재료의 지급
치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된
사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적
판단에 의하여 필요·적절하게 사용한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한
사항이 정하여져 있는 치료재료 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지부장관이
정한 치료재료의 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라
전문평가위원회의 평가를 거쳐 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및
사용방법)의 범위를 초과하여 사용할 수 있다.
5. 예방·재활
재활 및 물리치료(이학요법)는 약물투여 또는 처치 및 수술 등에 의하여
치료효과를 얻기 곤란한 경우로서 재활 및 물리치료(이학요법)가 보다 효과가
있다고 인정되는 경우에 행한다.
6. 입 원
가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원
불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.
나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한
시기에 행하여져야 한다.
다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품
위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다.

7. 가정간호
가정간호는 진료상 퇴원 후 계속적인 치료와 관리가 필요한 경우에 의사 또는
한의사의 진단과 처방에 의하여 가정전문간호사가 실시하여야 한다.
8. 의료장비
가. 요양기관은 「의료기기법」 제2조제1항에 따른 의료기기를 사용할 경우 같은
법 제6조 및 제15조에 따라 식품의약품안전처장의 제조 또는 수입허가를
받거나 신고한 것에 한하여 그 허가 또는 신고된 범위에서 사용하여야
한다.
나. 요양기관은 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「의료법」 제37조제1항과
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조에 따라 시장·군수·
구청장(자치구의 구청장을 말한다)에게 신고한 것에 한하여 사용하여야 하며,
「의료법」 제37조제2항과 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」
제4조 및 제8조에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을
받은 진단용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니 된다.
다. 요양기관은 치료용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「원자력안전법」 제53조에
따라 원자력안전위원회의 사용허가를 받거나 신고 후 사용하여야 하며,
같은 법 제56조 및 제61조에 따른 검사를 받지 아니하거나 검사결과
부적합 판정을 받은 치료용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니 된다.
라. 요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 「의료법」 제38조제1항과 「특수
의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조에 따라 시장ᆞ군수ᆞ구청장(자치구의
구청장을 말한다. 이하 같다)에게 등록한 것만을 사용하여야 하며, 「의료법」
제38조제2항ᆞ제3항과 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조
및 제7조에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은
특수의료장비를 사용하여서는 아니 된다.
마. 요양기관은 그 밖에 다른 법령에서 정하고 있는 의료장비를 사용할 경우
해당 법령에서 정하고 있는 의료장비의 사용기준에 맞게 사용하여야
한다.

바. 가목부터 라목까지의 규정에도 불구하고 안전성·유효성 등에 관한 사항이
정하여져 있는 의료장비 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지부장관이
정하여 고시하는 의료장비의 경우에는 관계 법령상의 허가 또는 신고된
범위를 초과하여 사용할 수 있다.
사. 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제1항 및 제2항에 따라 의료장비의
현황을 신고받은 건강보험심사평가원장은 해당 의료장비의 제조ᆞ수입업체,
품목, 제조연월 등 의료장비의 품질 관리 및 이력 관리에 필요한 사항을
식별부호화하여 관리할 수 있다. 이 경우 식별부호화의 방법 및 절차에
필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

⁍ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] <개정 2020. 6. 29.>
비급여대상 (제9조제1항관련)
1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는
사용되는 행위·약제 및 치료재료
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·
여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기질환
라. 단순 코골음
마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis)
바. 검열반 등 안과질환
사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여
고시하는 질환
2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는
사용되는 행위·약제 및 치료재료
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술,
주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌
외모개선 목적의 수술
다. 치과교정. 다만, 입술입천장갈림증(구순구개열)을 치료하기 위한 치과교정 등
보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.
라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악안면)
교정술

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료
아. 그 밖에 가목부터 사목까지에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부
장관이 정하여 고시하는 진료
3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는
경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자
등에게 실시하는 건강검진 제외)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및
구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거
만으로 치료가 종료되는 전체 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시
하는 경우는 제외한다.
라. 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방을 위한
진료. 다만, 18세 이하인 사람의 치아 중 치아우식증(충치)이 생기지 않은
순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색(치아
홈메우기)은 제외한다.
마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료
바. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검사
사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료
아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여
고시하는 예방진료

4. 보험급여시책 상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여
원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제및
치료재료
가. 가입자등이 다음 표에 따른 요양기관으로서 다음 각 항목 중 어느 하나의
요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 1인(「의료법」 제3조제2항제1호
에 따른 의원급 의료기관 및 제3호나목에 따른 치과병원의 경우 3인 이하)이
입원할 수 있는 병상(이하 “상급병상”이라 한다)을 이용한 경우에는 다음
표의 구분에 따라 부담하는 비용. 다만, 격리치료 대상인 환자가 1인실에
입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우에는
비급여대상에서 제외한다.

요양기관 구분	비용
「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 「의료법」 제3조제2항제3호나목에 따른 치과병원 「의료법」 제3조제2항제3호가목에 따른 병원 중 진료과목에 소아청소년과 또는 산부인과를 둔 병원으로서 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 요건을 갖춘 병원(이하 “아동․분만 병원”이라 한다)	제8조에 따라 고시한 요양 급여대상인 입원료(이하 “입원료”라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용
상급종합병원 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과 병원 및 아동․분만병원은 제외한다)	입원실 이용 비용 전액

 

(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을
입원료만으로 산정하는 일반병상(이하 “일반병상”이라 한다)을 다음의
구분에 따라 운영하는 경우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라
제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리
병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항
제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상
및 상급병상의 계산에서 제외한다.

(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항
제1호의 의원급 의료기관, 같은 항 제3호나목의 치과병원, 같은 법
제3조의5제1항에 따른 지정을 받은 산부인과 또는 주산기(周産期) 전문
병원 및 아동ᆞ분만병원: 일반병상을 총 병상의 2분의 1 이상 확보할 것
(나) 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원및아동․분만
병원을 제외한다): 일반병상을 총 병상의 5분의 3 이상 확보할 것
(다) 「의료법」 제3조제2항제3호마목의 종합병원 및 같은 법 제3조의4제1항에
따른 지정을 받은 상급종합병원: 일반병상을 총 병상의 5분의 4 이상
확보할 것
(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우
나. 가목에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에 따른
비용
(1) 가입자등이 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신보건법」
제3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58조
제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을
갖춘 의료기관은 제외한다. 이하 같다) 중 입원실 이용비용을 입원료만
으로 산정하는 일반병상(규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한
요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실,
무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에
따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 제외한다)을 50퍼센트
이상 확보하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원
할 수 있는 병상을 이용하는 경우: 제8조제4항 전단에 따라 고시한
입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용
(2) 가입자등이 가목(1)에서 정한 요건을 갖춘 상급종합병원, 종합병원, 병원 중
「호스피스･완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」
제25조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서 1인실 병상을
이용하여 같은 법 제28조에 따른 호스피스ᆞ완화의료를 받는 경우(격리치료
대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우, 임종실을 이용하는 경우 등 보건

복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다): 제8조제4항
전단에 따라 고시한 호스피스ᆞ완화의료 입원실의 입원료 중 4인실 입원료
외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용
다. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·
보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구. 다만, 보청기 중 보험급여의
적용을 받게 될 수술과 관련된 치료재료인 보건복지부장관이 정하여 고시
하는 보청기는 제외한다.
라. 삭제 <2017. 9. 1.>
마. 친자확인을 위한 진단
바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적
으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이
정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 제외한다.
사. 및 아. 삭제 <2002.10.24>
자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한
급여목록표에서 정한 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에
의하지 아니하고 지급하는 약제
차. 삭제 <2006.12.29>
카. 삭제 <2018. 12. 31.>
타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서
채취한 골수 등 장기의 운반에 소요되는 비용
파. 「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에
소요되는 비용
하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급여
대상으로 결정ᆞ고시되기 전까지의 행위ᆞ치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」
제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3조

제3항에 따라 서류를 송부받은 경우와 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의료
기술평가 결과 안전성·유효성을 인정받지 못한 경우에는 제외한다). 다만,
제11조제9항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 따라 소급하여 요양급여
대상으로 적용되는 행위치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에
따른 평가 유예 신의료기술을 포함한다)는 제외한다.
거. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제10항제2호에 따른 제한적 의료기술
너. 「의료기기법 시행규칙」 제32조제1항제6호에 따른 의료기기를 장기이식 또는
조직이식에 사용하는 의료행위
더. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명
하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는
치료재료
5. 삭제 <2006.12.29>
6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에
대한 입원진료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에
해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호아목, 제3호아목 및 제4호더목은
다음 각 목에서 정하는 경우에 한정한다.
가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료
나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제
6의2. 영 제21조제3항제3호에 따른 호스피스·완화의료 입원진료의 경우에는
제1호부터 제3호까지, 제4호나목(2)더목에 해당되는 행위·약제 및 치료재료.
다만, 제2호사목, 제3호아목 및 제4호더목은 보건복지부장관이 정하여
고시하는 행위 및 치료재료에 한정한다.
7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법
나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는
자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증
하여 비급여로 사용할 수 있는 경우. 다만, 제5조제4항에 따라 중증환자에게
처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강보험
심사평가원장의 공고에 따른다.

 

[시행 2020. 11. 1.] [보건복지부령 제759호, 2020. 10. 30, 일부개정]
국민건강보험법 시행규칙
제23조(요양비) ① 법 제49조제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 긴급하거나
그 밖의 부득이한 사유”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
<개정 2013. 6. 26., 2015. 11. 13., 2016. 12. 30., 2018. 6. 29., 2019.
12. 31.>
1. 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우
2. 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석에
사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입ㆍ사용한
경우
3. 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 처방전에 따라 보건복지부
장관이 정하여 고시하는 방법으로 산소치료를 받는 경우
4. 당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용
되는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 요양기관 외의 의료기기판매업소
에서 구입ㆍ사용한 경우
5. 신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성
재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우
6. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이 있는 사람으로서 인공호흡기
또는 기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 인공호흡기
또는 기침유발기를 대여받아 사용하는 경우
7. 수면무호흡증 환자가 의사의 처방전에 따라 양압기(수면 중 좁아진 기도에
지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말한다)를 대여
받아 사용하는 경우
② 법 제49조제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 기관”이란 다음 각 호의
어느 하나에 해당하는 기관을 말한다. <개정 2013. 6. 26., 2015. 11. 13.,
2016. 12. 30., 2018. 6. 29., 2019. 12. 31.>

1. 법 제42조제1항 후단에 따라 요양기관에서 제외된 의료기관 등
2. 만성신부전증 환자 중 복막투석으로 요양급여를 받고 있는 사람에게 다음
각 목의 물품을 판매하는 요양기관 외의 의약품판매업소(나목의 경우
공단에 등록한 의약품판매업소만 해당한다)
가. 복막관류액
나. 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료
3. 산소치료를 필요로 하는 환자에게 의료용 산소발생기 등으로 산소치료
서비스를 제공하는 요양기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관(해당
환자가 제공받는 경우만 해당한다)
4. 당뇨병 환자에게 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료나
당뇨병 관리기기를 판매하는 요양기관 외의 의료기기판매업소로서 공단에
등록한 업소
5. 신경인성 방광환자에게 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양
기관 외의 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 업소
6. 인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양
기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관
7. 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관으로서
공단에 등록한 기관
③ 가입자나 피부양자가 법 제49조제1항에 따른 요양비를 지급받으려면 다음
각 호의 서류를 공단에 제출해야 한다. 다만, 제1항 제3호ㆍ제6호 및 제7호에
해당하여 요양비를 지급받은 사람이 같은 종류의 요양비를 지급받으려는 경우
로서 이미 제출한 처방전의 처방기간이 지나지 않은 경우에는 처방전을 제출
하지 않을 수 있다. <개정 2013. 6. 26., 2015. 11. 13., 2016. 12. 30.,
2018. 6. 29., 2019. 6. 12., 2019. 12. 31.>
1. 제1항제1호에 해당하는 사유로 질병ㆍ부상ㆍ출산[사산(死産)의 경우에는
임신 16주 이상인 경우를 말한다]에 대하여 요양을 받은 경우에는 별지
제18호서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류

가. 요양비 명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전과 세금계산서를
말한다) 사본 1부
나. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부
2. 제1항제2호 또는 제5호에 해당하는 경우에는 별지 제18호서식의 요양비
지급청구서와 다음 각 목의 서류
가. 의사의 처방전 1부
나. 세금계산서 1부
3. 제1항제3호에 해당하는 경우에는 별지 제19호서식의 요양비 지급청구서와
다음 각 목의 서류
가. 의사의 처방전 1부
나. 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부
다. 세금계산서 1부
4. 제1항제4호에 해당하는 경우에는 별지 제19호의2서식 또는 별지 제19호의
3서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류
가. 의사의 처방전 1부
나. 세금계산서 1부
5. 제1항제6호에 해당하는 경우에는 별지 제19호의4서식의 요양비지급청구서와
다음 각 목의 서류
가. 의사의 처방전 1부
나. 인공호흡기 또는 기침유발기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부
다. 세금계산서 1부
6. 제1항제7호에 해당하는 경우에는 별지 제19호의5서식의 요양비 지급청구서와
다음 각 목의 서류
가. 의사의 처방전 1부
나. 양압기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부

다. 세금계산서 1부
7. 요양기관 외의 장소에서 출산한 경우에는 별지 제18호서식의 요양비 지급
청구서와 출산 사실을 증명할 수 있는 서류 1부
④ 요양비의 지급금액은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다.
⑤ 공단은 제3항에 따른 요양비의 지급청구를 받으면 제1항 각 호의 사유에
해당하는지 등을 지체 없이 확인한 후 요양비를 지급하여야 한다. 다만,
공단은 제2항제1호에 따른 의료기관 등 및 법 제98조제1항에 따라 업무정지
중인 요양기관에서 요양을 받은 경우의 요양비에 대해서는 심사평가원의
심사를 거쳐 지급하여야 한다.
⑥ 공단은 제3항에 따라 요양비 지급을 청구하는 사람이 제2항제2호부터 제7호
까지의 규정에 따른 판매자 또는 기관에 요양비를 지급할 것을 신청한 경우
에는 그 판매자 또는 기관에 요양비를 직접 지급할 수 있다. <개정 2013. 6.
26., 2015. 11. 13., 2018. 6. 29.>
⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 요양비의 지급 기준, 절차,
방법, 의약품판매업소 등의 등록기준, 등록절차, 등록취소, 그 밖에 필요한
사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제26조(장애인 보조기기에 대한 보험급여기준 등) ① 법 제51조제2항에 따른 보조
기기(소모품을 포함하며, 이하 “보조기기”라 한다)에 대한 보험급여의 범위 및
공단의 부담금액 등은 별표 7과 같다. <개정 2019. 10. 24.>
② 보조기기[활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어(등받이 및 좌석 경사
조절형 수동휠체어를 말한다), 리클라이닝형 수동휠체어(등받이 경사 조절형
수동휠체어를 말한다), 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동
리프트는 제외한다]에 대한 보험급여를 받으려는 사람은 별지 제21호서식의
보조기기 급여비 지급청구서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출
해야 한다. 다만, 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이 또는 보조기기의 소모품에 대한
보험급여를 받으려는 경우에는 제1호의 서류를 첨부하지 않고, 일반형 수동
휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 전ㆍ후방보행보조차, 돋보기 및

망원경에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 제1호의 서류 중 별지 제23호
서식을 첨부하지 않는다. <개정 2013. 9. 30., 2015. 11. 13., 2018. 6.
29., 2018. 12. 31., 2019. 10. 24.>
1. 「의료법」 제77조제4항 및 「전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」
제3조에 따른 전문과목 중 보조기기 유형별로 보건복지부장관이 정하여
고시하는 과목의 전문의가 발행한 별지 제22호서식 및 별지 제22호의2
서식부터 별지 제22호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전과 해당 검사
결과 관련 서류 및 별지 제23호서식의 보조기기 검수확인서 각 1부
2. 요양기관 또는 보조기기 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부
3. 별표 7 제1호나목 전단에 따른 보조기기에 대한 보험급여를 받으려는
경우에는 표준코드와 바코드를 확인할 수 있는 보조기기 사진 1장
③ 보조기기 중 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동
휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 및 이동식전동리프트에 대한
보험급여를 받으려는 사람은 별지 제24호서식의 보조기기 급여 승인 신청서에
별지 제22호서식 및 별지 제22호의2서식부터 별지 제22호의4서식까지에
따른 보조기기 처방전과 해당 검사 결과 관련 서류를 첨부하여 공단에 보조
기기 급여 승인 신청을 해야 한다. <신설 2013. 9. 30., 2015. 11. 13.,
2018. 6. 29., 2019. 10. 24.>
④ 공단은 제3항에 따른 신청을 받으면 해당 처방전에 적힌 장애상태 등을
확인하여 신청인이 급여 대상에 해당하는지를 결정ㆍ통보해야 하고, 급여
대상으로 통보받은 신청인은 별지 제21호서식의 보조기기 급여비 지급청구서에
다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 한다. <신설 2013. 9. 30.,
2018. 12. 31., 2019. 10. 24.>
1. 별지 제23호서식의 보조기기 검수확인서(자세보조용구만 해당한다)
2. 별표 7 제1호나목 전단에 따른 보조기기에 대한 보험급여를 받으려는
경우에는 표준코드와 바코드를 확인할 수 있는 보조기기 사진 1장
3. 별표 7 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보조기기 업소에서 발행한 세금
계산서 1부

⑤ 공단은 제2항 또는 제4항에 따라 보험급여의 지급을 청구하는 사람이
보조기기의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 그 제조ㆍ판매
자에게 해당 보조기기에 대한 급여비를 직접 지급할 수 있다. 이 경우 보험
급여의 지급을 청구하는 사람은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를
제외하고는 해당 보조기기의 제조ㆍ판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된
의지(義肢)ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은
수입ㆍ제조ㆍ판매업자[보조기기 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지
(電池)의 경우는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자를 말한다]임을 증명
하는 서류를 제2항 각 호 또는 제4항 각 호의 서류와 함께 제출해야 한다.
<개정 2013. 9. 30., 2019. 10. 24.>
1. 별표 7 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보조기기 업소에서 구입한 경우
2. 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입
하거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우
3. 보조기기를 제조 또는 수입한 업소에서 해당 보조기기의 소모품 중 전동
휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우
⑥ 공단은 제2항, 제4항 및 제5항에 따른 지급청구를 받으면 장애인의 보조
기기 구입 여부 등을 지체 없이 확인한 후 지급청구를 한 사람 또는 보조
기기의 제조ㆍ판매자에게 제1항에 따른 공단의 부담금액을 지급해야 한다.
<개정 2013. 9. 30., 2019. 10. 24.>
⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 보조기기의 급여 기준 및
방법에 관한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정
2013. 9. 30., 2019. 10. 24.>
[제목개정 2019. 10. 24.]

 

[시행 2020. 12. 1.] [보건복지부고시 제2020-274호, 2020. 12. 1., 일부개정.]
요양비의 보험급여 기준 및 방법
(국민건강보험법 시행규칙 제23조 관련)
제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제1항제3호·제6호,
제4항 및 제7항에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을
목적으로 한다.
제2조(자동복막투석 소모성 재료) ① 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라
한다) 제23조제1항제2호에서 “자동복막투석에 사용되는 소모성 재료”는 카세트,
배액백 및 카테터말단폐색기를 말한다.
② 만성신부전증 환자 중 복막투석으로 요양급여를 받고 있는 사람에게 자동
복막투석에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양기관 외의 의약품판매업소가
규칙 제23조제2항제2호에 따라 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단
(이하 “공단”이라 한다)에 등록하는 기준은 별표 1과 같다.
제3조(산소치료) ① 규칙 제23조제1항제3호에서 “보건복지부장관이 정하여 고시
하는 방법”이란 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 처방전에
따라 의료용 산소발생기(휴대용을 포함한다)로 가정 등에서 산소치료서비스를
제공받는 것을 말한다.
② 산소치료를 필요로 하는 환자에게 산소치료 서비스를 제공하는 요양기관
외의 기관이 규칙 제23조제2항제3호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 2와
같다.
제4조(당뇨병 소모성 재료 등) ① 규칙 제23조제1항제4호에서 “혈당검사 또는
인슐린 주사에 사용되는 소모성 재료”란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품
의약품안전처장의 허가를 받았거나 식품의약품안전처장에게 신고한 품목의 혈당
측정검사지, 채혈침, 인슐린주사기, 인슐린주사바늘, 인슐린펌프용 주사기, 인슐린
펌프용 주사바늘 또는 연속혈당측정용 전극을 말한다.

② 당뇨병 환자에게 제1항의 소모성 재료(이하 “당뇨병 소모성 재료”라 한다)
를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제23조제2항제4호에 따라 공단에
등록하는 기준은 별표 3과 같다.
제4조의2(당뇨병 관리기기 등) ① 규칙 제23조제1항제4호에서 “당뇨병 관리기기”란
「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 연속혈당
측정기, 인슐린자동주입기를 말한다.
② 당뇨병 환자에게 제1항의 관리기기를 판매하는 의료기기판매업소 등이
규칙 제23조제2항제4호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 3의3과 같다.
제5조(자가도뇨 소모성 재료 등) ① 규칙 제23조제1항제5호에 따른 자가도뇨에
사용되는 소모성 재료(이하 “자가도뇨 소모성 재료”라 한다)는 「의료기기법」
관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 품목인 도뇨 카테터를
말한다.
② 신경인성 방광환자에게 자가도뇨 소모성 재료를 판매하는 의료기기판매업소
등이 규칙 제23조제2항제5호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 4와 같다.
제5조의2(인공호흡기 치료 등) ① 규칙 제23조제1항제6호에서 “보건복지부장관이
정하여 고시하는 질환”이란 별표 4의2에서 정하는 상병을 말한다.
② 규칙 제23조제1항제6호에서 “인공호흡기”란 「의료기기법」 관련 규정에
따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 품목의 인공호흡기로서 범용인공
호흡기 또는 개인용인공호흡기를 말한다.
③ 규칙 제23조제1항제6호 중 “기침유발기”란 「의료기기법」 관련 규정에 따라
식품의약품안전처장의 허가 또는 인증을 받은 전동식 의료용 흡인기 중 기침을
유발하여 기도분비물을 제거할 수 있는 기기를 말한다.
④ 규칙 제23조제2항제6호에 따라 인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로
하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관이 규칙 제23조제2항제6호에
따라 공단에 등록하기 위한 기준은 별표 4의3 및 별표 4의4와 같다.

제5조의3(양압기치료) ① 규칙 제23조제1항제7호에서 “양압기”란 「의료기기법」
관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 양압지속유지기를
말한다.
② 규칙 제23조제2항제7호에 따라 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여
하는 요양기관 외의 기관이 공단에 등록하는 기준은 별표 4의5와 같다.
제6조(업소 등의 등록) 규칙 제23조제2항제2호부터 제7호까지의 규정에 따라
공단에 등록하려는 업소 등은 공단이 정하는 절차, 방법 등에 따라 공단에
신청하여야 한다.
제6조의2(업소 등의 사후관리) ① 공단은 제6조에 따라 공단에 등록한 업소 등
(이하 “등록업소 등”이라 한다)에 대하여 등록기준 준수 여부, 등록취소 결정
또는 요양비 항목 제공 실태 등을 확인하기 위하여 관련 자료의 제출을 요구
할 수 있다.
② 등록업소 등은 제1항에 따라 자료 제출을 요구받은 때에는 성실히 응하여야
하며, 공단은 그 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원이 현지
확인·조사 및 점검을 하게 할 수 있다.
③ 공단은 등록업소 등이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그
등록을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우에는 등록을 취소하여야
한다.
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 등록한 경우
2. 별표 1부터 별표 3까지, 별표 3의3, 별표 4 및 별표 4의3부터 별표 4의
5까지 요양비 급여항목별로 각각 규정한 업소 등록기준을 준수하지 않은
경우
3. 급여대상자에게 금품을 제공하는 등 유인 · 알선행위를 하는 경우
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 2회 이상 지급받은 것으로
확인된 경우(이하 이 호에서 “부정수급”이라 한다) 중 다음 각 목의 어느
하나에 해당하는 경우

가. 부정수급으로 최근 3년간 2회 이상 공단에 적발된 경우
나. 최근 3년간의 부정수급액이 합산하여 1,000만원 이상인 경우
5. 공단의 자료 제출 요구를 3회 이상 거부 · 방해하거나 거짓으로 공단에
보고 및 자료를 제출한 경우
④ 제3항에 따라 등록이 취소된 업소 등은 그 처분을 받은 날로부터 1년
이내에 다시 등록할 수 없다.
⑤ 제3항에 따른 등록 취소의 절차·방법 등에 필요한 사항은 공단 이사장이
정하여 공고한다.
제7조(처방전) ① 요양비를 지급받으려는 사람이 규칙 제23조제3항에 따라 공단에
제출하여야 하는 처방전은 요양비 지급 대상별로 다음 각 호와 같다.
1. 복막관류액 및 자동복막투석 소모성재료: 내과 전문의(소아의 경우에는
소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 「의료법 시행규칙」 별지 제9호
서식의 처방전
2. 산소치료: 내과, 결핵과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과
전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호의 5서식의 처방전
3. 당뇨병 소모성 재료: 다음 각 목의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제1호
처방전(연속혈당측정용 전극의 경우에는 제1호의2서식의 처방전을 말한다)
가. 제1형 당뇨병: 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의
나. 제2형 당뇨병: 의사
다. 임신 중 당뇨병: 내과, 가정의학과, 산부인과 또는 소아청소년과 전문의
3의2. 당뇨병 관리기기: 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의가 발행한
별지 제1호의3서식의 처방전
4. 자가도뇨 소모성 재료: 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경
외과 전문의가 발행한 별지 제2호서식의 처방전

5. 인공호흡기: 신경과,신경외과, 재활의학과, 내과, 결핵과 또는 흉부외과
전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지
제2호의2서식의 처방전
6. 기침유발기: 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과 또는 흉부외과 전문의
(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호의
3서식의 처방전
7. 양압기: 다음 각 목의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제2호의4서식의
처방전
가. 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과,
재활의학과 전문의
나. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따라 수면다원
검사 실시 자격기준을 충족한 전문의
② 제1항 각 호의 처방전은 해당 처방전으로 요양비를 받을 수 있는 처방기간
(제1항제1호의 처방전의 경우에는 처방일수를 말한다)이 기재된 것이어야 한다.
이 경우 그 기간은 처방전별로 다음 각 호와 같다.
1. 제1항제1호의 처방전: 1개월. 다만, 해당 처방전을 발행하는 전문의가
필요하다고 인정하는 경우에는 90일 이내 기간으로 한다.
2. 제1항제2호의 처방전: 1년 이내
3. 제1항제3호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간
가. 별지 제1호서식의 처방전: 90일 이내. 다만, 해당 처방전을 발행하는
전문의(제1항제3호나목의 제2형 당뇨병의 경우, 제1항제3호가목의
전문의를 말한다)가 필요하다고 인정하는 경우에는 180일 이내의 기간
으로 한다.
나. 별지 제1호의2서식의 처방전: 100일 이내(최초 처방의 경우에는 30일
이내)

3의2. 제1항제3호의2 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간
가. 연속혈당측정기: 12개월 이내
나. 인슐린자동주입기: 60개월 이내
3의3. 제1항제4호의 처방전: 90일 이내
4. 제1항제5호·제6호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간
가. 최초 처방: 6개월 이내
나. 재(再)처방: 2년 이내
5. 제1항제7호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간
가. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 처방: 90일 이내
나. 순응기간 후 처방: 3개월 이내
제8조(요양비 지급기준 등) 규칙 제23조제1항 각 호에 해당하는 요양비의 지급
대상자 및 지급기준은 각각 별표 5 및 별표 6과 같다.
제9조(요양비 지급방법) 요양비는 그 지급을 청구하는 사람이 지정하는 계좌로
지급한다.
부칙 <제2020-274호, 2020. 12. 1.>
제1조(시행일)이 고시는 2020년 12월 1일부터 시행한다.
제2조(양압기치료 서비스 급여에 관한 적용례)① 제7조제2항제5호나목, 별표 6
제1호라목, 별표 6 제3호차목의 개정규정은 이 고시 시행 이후 발행한
처방전에 따라 대여하는 경우부터 적용한다.
② 이 고시 시행 당시 급여대상자로 등록되어 있는 사람(순응기간 중에 있는
사람은 제외한다)이 이 고시 시행 이후 처음으로 발행한 처방전에 따라 대여
하는 경우에는 별표 5 양압기치료 서비스란 제3호나목의 개정규정과 별표 6
제4호아목3)의 신설규정을 적용하지 않는다.

제3조(당뇨병 소모성 재료 급여에 관한 적용례)제7조제2항제3호, 별표 6 제2호
라목, 별표 6 제3호마목, 별표 6 제4호가목 및 카목, 별표 6 제5호의 개정
규정은 이 고시 시행 이후 발행한 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용
한다.
제4조(환자등록에 관한 경과조치)이 고시 시행 당시 복막관류액, 자동복막투석
소모성 재료 및 산소치료에 대하여 요양비 급여를 지급받은 이력이 있는
사람은 별표 5 개정규정에 따른 복막관류액, 자동복막투석 소모성재료 및
산소치료 요양비 급여를 받기 위한 환자등록을 한 것으로 본다.

⁍ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별표 1]
자동복막투석 소모성 재료 공급업소 등록기준 (제2조제2항 관련)
1. 공단에 등록하는 자동복막투석 소모성 재료 공급업소(이하 이 별표에서
“공급업소”라 한다) 「의료기기법」 관련 규정에 따라 자동복막투석 소모성
재료의 판매업 신고를 한 업소여야 한다.
2. 공급업소는 자동복막투석을 필요로 하는 가입자 및 피부양자에게 서비스를
제공할 때 다음 각 목의 기준을 준수하여야 한다.
가. 공급업소는 환자가 소모성 재료를 구입할 경우 사용장소까지 직접 공급
하여야 한다. 이 경우 운임비용 등의 명목으로 별도의 금액을 징수하여서는
아니 된다.
나. 공급업소는 전문의의 처방에 따라 적정한 투석이 될 수 있도록 기기 조작
등의 지원을 하여야 한다.
다. 공급업소는 자동복막투석기 사용료 등의 명목으로 별도의 금액을 징수하여서는
아니 된다.
3. 그 밖에 공급업소는 공단이 공고하는 서비스 내용 등의 기준을 충족 하여야
한다.

 

⁍ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별표 2]
산소치료 서비스 제공업소 등록 등 기준 (제3조제2항 관련)
1. 공단에 등록하는 산소치료 서비스 제공업소(이하 이 별표에서 “제공업소”라
한다)는 다음 각 목의 요건을 충족하여야 한다.
가. 산소치료를 필요로 하는 가입자 및 피부양자에게 다음의 기준을 최소한으로
하는 서비스를 제공할 것
1) 의료용 산소발생기는 산소농도 90퍼센트 이상, 소음 45dB 이하(휴대용
산소발생기의 경우 소음 60dB 이하로 한다)이고, 산소농도ㆍ유량, 전원
중단, 배터리 잔량 등에 대한 경보 또는 안내 기능이 있어야 하며, 가정용
산소발생기의 경우 소비전력은 300Watt 이하이어야 한다.
2) 365일 24시간 콜센터를 운영하고 환자의 응급상황에 즉각적으로 대처할
수 있는 전국적인 조직망을 갖추어 응급상황 발생 시 필요한 긴급서비스를
제공하여야 한다.
3) 장비성능 검사 및 유지ㆍ보수, 환자의 사용상태 확인 등을 위해 정기적으로
방문하고 그 결과를 기록ㆍ보존하여야 한다.
4) 장비 및 서비스전반에 대한 업무지침서를 구비하여 환자 및 보호자에게 장비
사용법, 응급상황시의 대처요령 등에 대한 안전교육을 실시하여야 한다.
5) 사용 후 회수된 장비에 대하여 성능 검사 및 유지ㆍ보수, 청소ㆍ살균 등
위생처리를 실시하여야 한다.
6) 장비를 사용한 환자 현황, 장비의 이상 및 수리점검 내역 등에 관한 기록을
작성ㆍ보존하고 장비사용자에게 이를 고지하여야 한다.
나. 산소치료를 필요로 하는 가입자 및 피부양자와 산소치료를 제공하는 것에
대한 계약을 체결할 때 공단이 공고하는 표준계약서에 따를 것

다. 산소치료를 필요로 하는 가입자 및 피부양자에게 가목의 서비스 기준을
초과하는 서비스를 제공함에 따라 별표 6 제2호에 따른 기준금액을 초과
하는 금액으로 계약을 체결하는 경우에는 그 구체적인 내용을 계약 상대방
에게 설명할 것
라. 그 밖에 공단이 공고하는 장비기준, 서비스 내용, 산소치료 서비스 계약조건
등의 기준을 충족할 것
2. 제공업소는 제1호의 장비기준, 서비스 내용 등의 기준을 초과하여 서비스를
제공하는 경우에는 다음 각 목에서 정하는 바에 따라야 한다.
가. 제1호의 장비기준, 서비스 내용 등의 기준을 초과하는 서비스와 관련하여
공단이 정하여 공고하는 기준에 따를 것
나. 해당 서비스에 대해서 16만원/월(별표 6에 따라 요양비로 받는 금액을
포함하며, 휴대용 산소발생기에 대한 서비스의 경우에는 24만원/월로 한다)을
넘는 금액을 받지 아니할 것
다. 제1호의 기준을 초과하여 제공하는 서비스의 세부내용과 해당 서비스 금액을
공단에 등록할 것

 

⁍ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별표 3]
당뇨병 소모성 재료 공급업소 등록의 기준 등 (제4조제2항 관련)
1. 공단에 등록하는 당뇨병 소모성 재료 공급업소(이하 이 별표에서 “공급업소”라
한다)는 해당 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료의 수입
또는 제조에 관한 식품의약품안전처장의 허가를 받은 업소(「의료기기법」 관련
법령에 따라 판매업 신고를 한 판매대행 업소를 포함한다)에 한정한다.
2. 공급업소는 판매하는 당뇨병 소모성 재료를 공단에 등록하여야 한다.
3. 그 밖에 공급업소는 공단이 공고하는 기준을 충족하여야 한다.

 

⁍ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별표 3의2]
자가도뇨 소모성 재료 요양비 지급대상 상병 (제5조제1항 관련)
1. 선천성 신경인성 방광환자: 다음 표의 상병
구분 상병명 상병코드
1 이분척추 Q05
2 말린자두배증후군 Q79.4
3 복벽의 기타 선천기형 Q79.5
4 엘러스-단로스증후군 Q79.6
5 근골격계통의 기타 선천기형 Q79.8
6 방광외반 Q64.1
7 선천성 후부요도판막 Q64.2
8 요도 및 방광경부의 기타 폐쇄 및 협착 Q64.3
9 비뇨계통의 기타 명시된 선천기형 Q64.8
10 비뇨계통의 상세불명의 선천기형 Q64.9
2. 후천성 신경인성 방광환자: 다음 각 목의 구분에 따른 상병
가. 후천성 척수손상을 원인으로 하는 경우: 다음 표의 상병
구분 상병명 상병코드
1 결핵성 수막염(G01*) A17.0
2 뇌 및 척수의 결핵종(G07*) A17.80
3 결핵성 수막뇌염(G05.0*) A17.81
4 뇌 및 척수의 결핵성 농양(G07*) A17.88
5 척수매독 A52.1
6 열대성 강직성 하반신마비 G04.1
7 달리 분류되지 않은 세균성 수막뇌염 및 수막척수염 G04.2
8 기타 뇌염, 척수염 및 뇌척수염 G04.8

9 상세불명의 뇌염, 척수염 및 뇌척수염 G04.9
10 달리 분류된 질환에서의 뇌염, 척수염 및 뇌척수염 G05
11 다발경화증 G35
12 시신경척수염[데빅병] G36.0
13 중추신경계통의 탈수초질환에서의 급성 횡단척수염 G37.3
14 하반신마비 및 사지마비 G82.×
15 말총증후군 G83.4
16 혈관성 척수병증 G95.1
17 상세불명의 척수압박 G95.2
18 척수의 기타 명시된 질환 G95.8
19 척수의 상세불명 질환 G95.9
20 달리 분류된 질환에서의 척수병증 G99.2
21 신경병성 척추병증 M49.4
22 목부위의 신경 및 척수의 손상 S14.×
23 흉부부위의 신경 및 척수의 손상 S24.×
24 복부, 아래등 및 골반 부위의 신경 및 허리척수의 손상 S34.×
25 척수의 상세불명 부위의 손상 T09.3

나. 제1호 및 제2호가목의 상병을 제외한 그 밖의 상병을 원인으로 하는 경우: 해당 상병

 

⁍ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별표 3의3]
당뇨병 관리기기 공급업소 등록의 기준 등 (제4조의2제2항 관련)
1. 공단에 등록하는 당뇨병 관리기기 공급업소(이하 이 별표에서 “공급업소”라
한다)는 해당 연속혈당측정기 또는 인슐린자동주입기의 수입 또는 제조에
관한 식품의약품안전처장의 허가를 받은 업소(「의료기기법」 관련 법령에
따라 판매업 신고를 한 판매대행 업소를 포함한다)에 한정한다.
2. 공급업소는 판매하는 당뇨병 관리기기를 공단에 등록하여야 한다.
3. 그 밖에 공급업소는 공단이 공고하는 기준을 충족하여야 한다.

 

⁍ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별표 4]
자가도뇨 소모성 재료 공급업소 등록기준 (제5조제2항 관련)
1. 공단에 등록하는 자가도뇨 소모성 재료 공급업소(이하 이 별표에서 “공급업소”라
한다)는 「의료기기법」 관련 규정에 따라 자가도뇨 소모성 재료의 판매업
신고를 한 업소이어야 한다.
2. 공급업소는 판매하는 자가도뇨 소모성 재료를 공단에 등록하여야 한다.
3. 그 밖에 공급업소는 공단이 공고하는 기준을 충족하여야 한다.

 

⁍ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별표 4의2]
인공호흡기 요양비 지급대상 상병 (제5조의2제1항 관련)
1. 희귀난치성질환의 경우: 다음 표의 상병
상병명 특정기호
크로이츠펠트-야콥병 (A81.0) V102
부신백질디스트로피[애디슨-쉴더] (E71.3) V117
글리코젠축적병 / 심장글리코젠증 / 안데르센병 / 코리병 / 포르브스병 / 허스병
/ 맥아들병 / 폼페병 / 타루이병 / 폰기에르케병 / 간인산화효소결핍 (E74.0)V117
글리코사미노글라이칸대사장애 (E76) V117
Ⅰ형 점액다당류증 / 헐러증후군 / 헐러-샤이에증후군 / 샤이에증후군 (E76.0) V117
Ⅱ형 점액다당류증 / 헌터증후군 (E76.1) V117
기타 점액다당류증 / 베타-글루쿠론산분해효소결핍 / Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅶ형
점액다당류증 / 마로토-라미(경도)(중증) 증후군 / 모르키오(-유사)
(고전적)증후군 / 산필립포(B형)(C형)(D형)증후군 (E76.2)V117
상세불명의 점액다당류증 (E76.3) V117
글루코사미노글라이칸대사의 기타 장애 (E76.8) V117
글루코사미노글라이칸대사의 상세불명 장애 (E76.9) V117
유전성 운동실조 (G11) V123
선천성 비진행성 운동실조 (G11.0) V123
조기발병 소뇌성 운동실조 / 본태성 떨림을(를) 동반한 조기발병 소뇌성
운동실조 / 마이오클로누스[헌트운동실조]을(를) 동반한 조기발병 소뇌성
운동실조 / 보류된 건반사(을)를 동반한 조기발병 소뇌성 운동실조 /
프리드라이히운동실조(보통염색체열성) / X-연관 열성 척수소뇌성 운동실조 (G11.1)V123
만기발병 소뇌성 운동실조 (G11.2) V123
DNA복구결손을 수반한 소뇌성 운동실조 / 모세혈관확장성 운동실조[루이-바] (G11.3)V123
유전성 강직성 하반신마비 (G11.4) V123
기타 유전성 운동실조 (G11.8) V123
상세불명의 유전성 운동실조 / 유전성 소뇌의 운동실조 NOS / 유전성
소뇌의 변성 / 유전성 소뇌의 병 / 유전성 소뇌의 증후군 (G11.9)V123
척수성 근위축 및 관련 증후군 (G12) V123

영아척수성 근위축, Ⅰ형[베르드니히-호프만] (G12.0) V123
기타 유전성 척수성 근위축 / 소아기의 진행성 연수마비[파지오-론데]
/ 성인형 척수성 근위축 / 소아형, Ⅱ형 척수성 근위축 / 원위 척수성
근위축 / 연소형, Ⅲ형[쿠겔베르그-벨란더] 척수성 근위축 / 어깨종아리형
척수성 근위축 (G12.1)
V123
운동신경세포병 (G12.2) V123
가족성 근위축측삭경화증 (G12.20) V123
산발형 근위축측삭경화증 (G12.21) V123
원발성 측삭경화증 (G12.22) V123
진행성 연수마비 (G12.23) V123
진행성 근위축 (G12.24) V123
기타 척수성 근위축 및 관련 증후군 (G12.8) V123
상세불명의 척수성 근위축 (G12.9) V123
다발경화증 / 다발경화증 NOS / 뇌간(∼의) 다발경화증 / 척수(∼의)
다발경화증 / 파종성(∼의) 다발경화증 / 전신성(∼의) 다발경화증 (G35)V022
샤르코-마리-치아질환 / 데제린-소타스병 / 루시-레비증후군 / 영아기의
비대성 신경병증 / 유전성 운동 및 감각 신경병증Ⅰ-Ⅳ형 / 유전성 운동
및 감각 신경병증 / 비골근위축(축삭형, 비대형) (G60.0)V169
길랭-바레증후군 / 급성 감염(후)다발신경염 (G61.0) V126
중증근무력증 (G70.0) V012
근육의 원발성 장애 (G71) V012
근디스트로피 / 뒤쉔 또는 베커와 유사한 보통염색체열성, 소아형
근디스트로피 / 양성[베커] 근디스트로피 / 조기수축을 동반하는 양성
어깨종아리[에머리-드라이프스] 근디스트로피 / 원위성 근디스트로피
/ 얼굴어깨팔 근디스트로피 / 지대 근디스트로피 / 눈 근디스트로피
/ 눈인두성 근디스트로피 / 어깨종아리 근디스트로피 / 중증[뒤쉔]
근디스트로피 (G71.0)V012
근긴장장애 / 근긴장디스트로피[스타이너트] / 연골형성장애성 근긴장증 /
약물유발 근긴장증 / 증상성 근긴장증 / 선천성 근긴장증 NOS / 우성[톰슨]
선천성 근긴장증 / 열성[베커] 선천성 근긴장증 / 신경근육긴장[아이작스] /
선천성 이상근긴장증 / 거짓근긴장증 (G71.1)V012
선천성 근병증 / 선천성 근디스트로피 NOS / 근섬유의 특정 형태이상을
동반한 선천성 근디스트로피 / 중심핵 병 / 미세심 병 / 다발심 병 / 근섬유형
불균형 / 근세관성(중심핵성) 근병증 / 네말린근병증 (G71.2)V012
달리 분류되지 않은 미토콘드리아근병증 (G71.3) V012

근육의 기타 원발성 장애 (G71.8) V012
근육의 상세불명의 원발성 장애 / 유전성 근병증 NOS (G71.9) V012
특발성 폐섬유증 (J84.18) V236

 

2. 만성호흡부전이 동반되는 중추신경계 질환의 경우: 다음 표의 상병

상병명 특정기호
뇌간의 악성 신생물 (C71.7) + 만성호흡부전 (J96.1)
뇌간의 양성 신생물 (D33.1) + 만성호흡부전 (J96.1)
뇌염, 척수염 및 뇌척수염 (G04) + 만성호흡부전 (J96.1)
달리 분류된 질환에서의 뇌염, 척수염 및 뇌척수염 (G05) + 만성
호흡부전 (J96.1)
기타 및 상세불명의 운동신경세포병 (G12.28) + 만성호흡부전 (J96.1)
다발-계통 위축 (G23.2) + 만성호흡부전 (J96.1)
신경성 기립성 저혈압[샤이-드레거] (G23.8) + 만성호흡부전 (J96.1)
뇌간뇌졸중 증후군 (G46.3) + 만성호흡부전 (J96.1)
중추성 수면무호흡 (G47.31) + 만성호흡부전 (J96.1)
밀러휘셔증후군 (G61.0) + 만성호흡부전 (J96.1)
약물유발 근병증 (G72.0) + 만성호흡부전 (J96.1)
달리 분류되지 않은 무산소성 뇌손상 (G93.1) + 만성호흡부전 (J96.1)
상세불명의 뇌병증 (G93.4) + 만성호흡부전 (J96.1)
대사성 뇌병증 (G93.80) + 만성호흡부전 (J96.1)
뇌간의 뇌내출혈 (I61.3) + 만성호흡부전 (J96.1)
뇌경색증 (I63) + 만성호흡부전 (J96.1)
기타 및 상세불명의 척주후만증, 흉추부 (M40.24) + 만성호흡부전 (J96.1)
척주측만증 (M41) + 만성호흡부전 (J96.1)
척수병증을 동반한 기타 척추증, 경부 (M47.12) + 만성호흡부전 (J96.1)
신생아의 저산소성 허혈뇌병증 (P91.6) + 만성호흡부전 (J96.1)
뇌량의 선천기형 (Q04.0) + 만성호흡부전 (J96.1)
뇌의 상세불명의 선천기형 (Q04.9) + 만성호흡부전 (J96.1)
경부척수의 기타 및 상세불명의 손상 (S14.1) + 만성호흡부전 (J96.1)

 

3. 만성호흡부전이 동반되는 폐질환의 경우: 다음 표의 상병

상병명 특정기호
호흡기 및 상세불명 결핵의 후유증 (B90.9) + 만성호흡부전 (J96.1)
원발성 폐동맥고혈압 (I27.0) + 만성호흡부전 (J96.1) V202
기타 이차성 폐동맥고혈압 (I27.2) + 만성호흡부전 (J96.1)
폐심장증(만성) NOS (I27.9) + 만성호흡부전 (J96.1)
기타 만성 폐색성 폐질환 (J44) + 만성호흡부전 (J96.1)
기관지확장증 (J47) + 만성호흡부전 (J96.1)
기관기관지의 허탈 (J98.01) + 만성호흡부전 (J96.1)
기타 명시된 호흡장애 (J98.8) + 만성호흡부전 (J96.1)
출생전후기에 기원한 기관지폐형성이상 (P27.1) + 만성호흡부전 (J96.1)
신생아의 호흡부전 (P28.5) + 만성호흡부전 (J96.1)
신생아의 (지속성)폐동맥고혈압 (P29.3) + 만성호흡부전 (J96.1)
선천성 후두연화 (Q31.5) + 만성호흡부전 (J96.1)
기관 및 기관지의 선천기형 (Q32) + 만성호흡부전 (J96.1)
선천성 낭성 폐 (Q33.0) + 만성호흡부전 (J96.1)
폐의 기타 선천기형 (Q33.8) + 만성호흡부전 (J96.1)
호흡계통의 기타 명시된 선천기형 (Q34.8) + 만성호흡부전 (J96.1)
인두의 기타 선천기형 (Q38.8) + 만성호흡부전 (J96.1)
폐쇄를 동반하지 않은 선천성 기관지-식도루 (Q39.2) + 만성호흡부전 (J96.1)
선천성 횡격막탈장 (Q79.0) + 만성호흡부전 (J96.1) V155

 

4. 만성호흡부전이 동반되는 심장질환의 경우: 다음 표의 상병

상병명 특정기호
심장의 선천이상 NOS (Q24.9) + 만성호흡부전 (J96.1)

 

⁍ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별표 4의3]
인공호흡기치료 서비스 제공업소 등록 등 기준 (제5조의2제4항 관련)
1. 공단에 등록하는 인공호흡기 대여 서비스 등 제공업소(이하 이 별표에서
“제공업소”라 한다)는 다음 각 목의 요건을 충족하여야 한다.
가. 인공호흡기를 대여하는 경우: 「의료기기법」 관련 규정에 따라 인공호흡기의
판매ㆍ임대업 신고를 한 업소일 것
나. 인공호흡기 소모품을 판매하는 경우: 「의료기기법」 관련 규정에 따라 인공
호흡기 소모품의 판매업 신고를 한 업소일 것
2. 제공업소는 다음 각 목의 기준을 준수하여야 한다.
가. 공단이 정하여 공고하는 표준계약서에 따라 가입자 또는 피부양자와 인공
호흡치료 서비스 계약을 체결하여야 한다.
나. 제공업소는 제6조에 따라 공단에 업소 등록을 신청할 때 대여하는 의료기기
및 판매하는 소모품의 등록을 함께 신청하여야 한다.
다. 365일 24시간 콜센터를 운영하여 응급상황 발생 시 필요한 긴급서비스를
제공하여야 한다.
라. 인공호흡기 장비 및 서비스 전반에 대한 업무지침서를 구비하여 환자 및
보호자에게 장비 사용법, 응급상황 시 대처요령 등에 대한 안전교육을
실시하여야 한다.
마. 인공호흡기의 1회 호흡량, 호흡 횟수, 경보 기능 작동 여부, 가습 온도가
적절하게 유지되고 있는지 정기적으로 매월 방문하여 확인하고, 인공호흡기와
환자를 연결하는 튜브 등을 정기적으로 교환하여야 한다.
바. 인공호흡기의 환자 사용상태 등을 정기적으로 매월 방문하여 확인하고,
그 결과를 환자 또는 보호자에게 제공하여 요양기관 진료 시 참고하도록
하고, 해당 제공업소도 이를 기록ㆍ보존하여야 한다.

사. 인공호흡기 장비를 사용한 환자 현황과 사용 후 회수된 인공호흡기 장비에
대하여 성능 검사 및 유지와 기기세척 및 소독 등 위생처리를 실시하고
이를 기록ㆍ보존하여야 한다.
아. 인공호흡기 장비의 수리점검 및 부속소모품 교체시기 등에 관하여 해당
제조사의 권장사항을 준수하여야 하며 그 내역(장비 수리 및 부속소모품
교체 등)을 반드시 기록ㆍ보존하여야 한다.
자. 그 밖에 공단이 공고하는 장비기준, 서비스 내용, 인공호흡기치료 서비스
계약조건 등의 기준을 충족하여야 한다.

 

⁍ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별표 4의4]
기침유발기치료 서비스 제공업소 등록 등 기준 (제5조의2제4항 관련)
1. 공단에 등록하는 기침유발기 대여 서비스 등 제공업소(이하 이 별표에서
“제공업소”라 한다)는 다음 각 목의 요건을 충족하여야 한다.
가. 규칙 제23조제2항제6호에 따라 공단에 인공호흡기치료 서비스 제공업소로
등록되어 있을 것
나. 「의료기기법」 관련 규정에 따라 전동식 의료용흡인기의 판매ㆍ임대업 신고를
한 업소일 것
2. 제공업소는 다음 각 목의 기준을 준수하여야 한다.
가. 공단이 정하여 공고하는 표준계약서에 따라 가입자 또는 피부양자와 기침
유발기치료 서비스 계약을 체결하여야 한다.
나. 제공업소는 제6조에 따라 공단에 업소 등록을 신청할 때 대여하는 의료기기
등록을 함께 신청하여야 한다.
다. 365일 24시간 콜센터를 운영하여 응급상황 발생 시 필요한 긴급서비스를
제공하여야 한다.
라. 기침유발기 장비 및 서비스 전반에 대한 업무지침서를 구비하여 환자 및
보호자에게 장비 사용법, 응급상황 시 대처요령 등에 대한 안전교육을
실시하여야 한다.
마. 기침유발기의 흡기 및 호기의 압력 설정 값의 유지 여부 및 압력 이상 등의
경우 경보기능 작동 여부를 정기적으로 매월 방문하여 확인하고, 기침
유발기와 환자를 연결하는 튜브 등을 정기적으로 교환하여야 한다.
바. 기침유발기의 환자 사용상태 등을 정기적으로 매월 방문하여 확인하고,
그 결과를 환자 또는 보호자에게 제공하여 요양기관 진료 시 참고하도록
하고, 해당 제공업소도 이를 기록ㆍ보존하여야 한다.

사. 기침유발기 장비를 사용한 환자 현황과 사용 후 회수된 기침유발기 장비에
대하여 성능 검사 및 유지ㆍ보수와 기기세척 및 소독 등 위생처리를 실시
하고 이를 기록ㆍ보존하여야 한다.
아. 기침유발기 장비의 수리점검 및 부속소모품 교체시기 등에 관하여 해당
제조사의 권장사항을 준수하여야 하며 그 내역(장비 수리 및 부속소모품
교체 등)을 반드시 기록ㆍ보존하여야 한다.
자. 그 밖에 공단이 공고하는 장비기준, 서비스 내용, 기침유발기치료 서비스
계약조건 등의 기준을 충족하여야 한다.

 

⁍ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별표 4의5]
양압기치료 서비스 제공업소 등록 등 기준 (제5조의3제2항 관련)
1. 공단에 등록하는 양압기치료 서비스 제공업소(이하 이 별표에서 “제공업소”라
한다)는 다음 각 목의 요건을 충족하여야 한다.
가. 양압기를 대여하는 경우: 「의료기기법」 관련 규정에 따라 양압기의 판매·
임대업 신고를 한 업소일 것
나. 양압기 소모품(마스크)을 판매하는 경우: 「의료기기법」 관련 규정에 따라
양압기 소모품의 판매업 신고를 한 업소일 것
2. 제공업소는 다음 각 목의 기준을 준수하여야 한다.
가. 공단이 공고하는 표준계약서에 따라 가입자 또는 피부양자와 양압기치료
서비스 계약을 체결하여야 한다.
나. 제6조에 따라 공단에 업소 등록을 신청할 때 대여하는 의료기기 및 판매
하는 소모품의 등록을 함께 신청하여야 한다.
다. 상담을 위한 콜센터를 운영하여 환자의 요청 시 필요한 서비스를 제공하여야
한다.
라. 양압기 기기 및 서비스 전반에 대한 업무지침서를 구비하여 환자 및 보호자
에게 기기 사용법, 응급상황 시 대처요령 등에 대한 안전교육을 실시하여야
한다.
마. 처방된 압력 설정 값의 유지 여부, 압력 이상 등의 알람기능 작동 여부를
방문 또는 유선 등을 통해 정기적으로 확인하고, 필터 및 튜브 등 기본
소모품을 정기적으로 교환하여야 한다.
바. 환자의 양압기 사용 시간, 사용 상태 등을 방문 또는 유선 등을 통해 정기적
으로 확인하고, 그 결과를 환자 또는 보호자에게 제공하여 요양기관
진료 시 참고하도록 하고, 해당 제공업소도 이를 기록·보존하여야 한다.

사. 양압기 기기를 사용한 환자 현황과 사용 후 회수된 양압기 기기에 대하여
성능 검사 및 유지ㆍ보수와 기기세척 및 소독 등 위생처리를 실시하고
이를 기록ㆍ보존하여야 한다.
아. 양압기 기기의 수리점검 및 부속소모품 교체시기 등에 관하여 해당 제조사의
권장사항을 준수하여야 하며, 그 내역(기기 수리 및 부속소모품 교체 등)을
반드시 기록ㆍ보존하여야 한다.
자. 그 밖에 공단이 공고하는 기기기준, 서비스 내용, 양압기치료 서비스 계약
조건 등의 기준을 충족하여야 한다.

2021_산업재해보상보험_요양급여_산정기준.pdf

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