심사참고자료목록이 업데이트 되었습니다.
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2024년 변경 항목
- Ruxolitinib phosphate 경구제, 경구용 만성B형간염 치료제,
제픽스정, 내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술,
GnRH agonist 주사제 (24.3.21)
※ 변경사항은 '변경대비표' 첨부 확인
[변경전]
| 항목 | 심사시 참고자료 |
| 빈다켈캡슐 | <신 설> |
| 위절제수술 시 장관간치술 |
O 수술기록지 |
| 회장낭항문 문합술 |
O 수술기록지 |
| 간절제술-3구역 절제(자722마) |
O 수술기록지 |
| 척수 경막내 종양 및 병소 절제술(자469) 척수내 종양 및 병소 절제술(자469-1) 척수 경막외 종양 및 병소 절제술(자470) |
<신 설> |
| Lung surfactant (폐계면활성제) 주사제(서팩텐 등) |
O 투여날짜, 투여시간, 몸무게, 임신주수 O 흉부 방사선 소견(약제 투여 전) O 약제 투여 전 인공호흡기 흡입산소농도 (FiO2), Ventilator mode O 2회 이상 투여 시 영상자료(흉부 X-ray), 3회 이상 투여 시 의사소견서 O 간호기록지 |
| GnRH agonist 주사제 |
O 중추성사춘기조발증 최초 투여 시 Tanner stage, 골연령, GnRH자극검사결과 O 자궁근종 1) 졸라덱스데포주: 빈혈을 확인할 수 있는 검사결과(Hb) 2) 타 GnRH주 사용: 자궁 보존 또는 수술 지연 소견 O 허가사항 범위 초과 시: 경과기록지, 의사소견서 ※ 투여용량 각 약제별 확인 필요 |
| 나580 유전성 유전자 검사 |
<신 설> |
| 에피디올렉스 | <신 설> |
| 프롤리아 프리필드시린지 |
O Bisphosphonate 제제 투약기록지 O Bisphosphonate 투여 전·후 골밀도검사 결과지 |
| 프롤리아 프리필드시린지 |
O Bisphosphonate 제제 투약기록지 O Bisphosphonate 투여 전·후 골밀도검사 결과지 |
| 심박기거치술(자-200) | O EKG, Holter monitoring 결과지 O 약제투여 내역 O 시술기록지, 경과기록지, holter일기장 O 서맥유발 전해질 이상(K 수치) O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, 시술기록지, 약물투약내역 O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지 |
| 심율동전환제세동기 거치술(ICD)(자200-2) |
O CPR 확인되는 응급실기록지, VT 확인되는 심전도 O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역, Cardiac biomarker O Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과 O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재 O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, 시술기록지, 약물투약내역 O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지 |
| 경피적 심방중격결손 폐쇄술(자651-1) |
O 시술기록지, 심초음파 결과지, 입퇴원기록지 |
| 경피적관상동맥스텐트 삽입술(자656) |
O 시술기록지(혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착, 시술 후 협착 정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐트 유무 O staged PCI 실시 시 사유 기재 O 모든 BALLOON 청구 시 구경 크기 |
| 경피적관상동맥스텐트 삽입술-급성심근경색증 의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트 삽입술[일차적중재술 등] (자656나) |
O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐트 유무 O Staged PCI 실시 시 사유기재 O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD O 급성 ST분절 상승 심근경색증 진단 가능한 심전도 기록, 응급실기록지 또는 초진기록지 |
| 경피적관상동맥스텐트 삽입술-만성폐쇄성 병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술 (자656다) |
O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O cutting balloon 사용 시 기존 스텐트 유무 O Staged PCI 실시 시 사유기재 O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD O 시술 간호기록지, 흉통이나 호흡곤란 등 병력 확인 가능한 진료기록지 |
| 경피적혈관내 스텐트-이식설치술 (자661) |
O 대동맥류: 직경 확인되는 영상진단 자료 O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 O 시술기록지, aneurysm size 확인 가능한 CT 판독지 |
| 경피적혈전 제거술(자663) |
O 시술기록지, 시술전 혈관조영술 판독지 O 영상자료 O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이) |
| 트랙토실주 | O 투여 당시 임신주수, 투여날짜, 투여시간, 투여소견서(위험요인) ※ 고시에 해당하는 내용 소명 |
| 파텐션정 | O WHO 기능분류 type 폐동맥 고혈압 진단명 O 심초음파 검사결과지(PAP, PCWP 포함) O 심도자술 검사결과지 O 환자 현 상태 혹은 증상 나온 경과기록지 혹은 입퇴원기록지 |
| Ruxolitinib phosphate 경구제(품명: 자카비 정5밀리그램 등) |
<신 설> |
| 경구용 만성B형 간염 치료제 |
O 초투여 시 - DNA(검사결과 기재시 단위 필수기재) 및 OT/PT 검사결과지 첨부 O 교체투여 시 - 검사결과지 첨부 및 교체 사유 기재 - 타기관 복용이후 교체의 경우 이전 기관 복용약제 및 교체 사유 정확히 기재 O 예방목적 투여 시 - 중등도·고위험군에 해당하는 항암화학 요법의 경우 약제 기재(100/100약제, 사전신청약제 등) 및 경과기록지 또는 투약기록지 첨부 - 임산부 수직감염예방 목적의 경우 정확한 임신 주수 및 출산의 경우 출산일을 기재 |
| 제픽스정 | O 검사결과: HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT |
| 내시경하 분말지혈제 를 이용한 지혈술 |
<신 설> |
| GnRH agonist 주사제 |
O 중추성사춘기조발증 최초 투여 시 Tanner stage, 골연령, GnRH자극검사 결과(basal, peak 수치 포함) O 자궁근종 1) 졸라덱스데포주: 빈혈을 확인할 수 있는 검사결과(Hb) 2) 타 GnRH주 사용: 자궁 보존 또는 수술 지연 소견 O 허가사항 범위 초과 시: 경과기록지, 의사소견서 ※ 투여용량 각 약제별 확인 필요 |
[변경후]
| 항목 | 심사시 참고자료 |
| 빈다켈캡슐 | O 아밀로이드 침착이 확인되는 조직검사결과지 O 말초 또는 자율신경병증 확인 가능한 자료 (NCS 결과지, ANS 결과지 중 QSART, Finometer 등) O 지속투여 시 반응평가 확인 자료 (환자 상태 확인 가능한 NCS 결과지, ANS 결과지, 신경과 협진자료 등) |
| 위절제수술 시 장관간치술 |
O 수술기록지, 조직병리검사결과지 |
| 회장낭항문 문합술 |
O 수술기록지, 조직병리검사결과지 |
| 간절제술-3구역 절제(자722마) |
O 수술기록지, 조직병리검사결과지 |
| 척수 경막내 종양 및 병소 절제술(자469) 척수내 종양 및 병소 절제술 (자469-1) 척수 경막외 종양 및 병소 절제술(자470) |
O 수술기록지 O 병리검사 판독지 O MRI 또는 CT |
| Lung surfactant (폐계면활성제) 주사제(서팩텐 등) |
O 투여날짜, 투여시간, 몸무게, 임신주수 (미숙아 조기투여 요법 시 출생시간) O 흉부 방사선 소견(약제 투여 전) O 약제 투여 전 인공호흡기 흡입산소농도 (FiO2), Ventilator mode O 2회 이상 투여 시 영상자료(흉부 X-ray), 3회 이상 투여 시 의사소견서 O 간호기록지 |
| GnRH agonist 주사제 |
O 중추성사춘기조발증 최초 투여 시 Tanner stage, 골연령, GnRH자극검사결과 (basal, peak 수치 포함) O 자궁근종 1) 졸라덱스데포주: 빈혈을 확인할 수 있는 검사결과(Hb) 2) 타 GnRH주 사용: 자궁 보존 또는 수술 지연 소견 O 허가사항 범위 초과 시: 경과기록지, 의사소견서 ※ 투여용량 각 약제별 확인 필요 |
| 나580 유전성 유전자 검사 |
O 경과기록지(해당 유전자 검사와 연관된 임상 증상 기록) O 검사 결과지 |
| 에피디올렉스 | O 항전간제 투약력 O 최초 항전간제 투여 시점 seizure 기록 O 에피디올렉스 투여 전 seizure 기록 O 진단 관련 경과기록지 및 검사기록지(EEG 등) O clobazam 병용 불가 시 사유 확인되는 기록 |
| 프롤리아 프리필드시린지 |
O 최근 1년 내에 골밀도 검사결과지 |
| 프롤리아 프리필드시린지 |
O 최근 1년 내에 골밀도 검사결과지 |
| 심박기거치술 (자-200) |
O EKG, Holter monitoring 결과지 O 시술기록지, 경과기록지, holter일기장 O 서맥유발 전해질 이상(K 수치) O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, 시술기록지 O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지 |
| 심율동전환제세동기 거치술(ICD)(자200-2) |
O CPR 확인되는 응급실기록지, VT 확인되는 심전도 O DCMP 상병 있을 시 약물치료내역, Cardiac biomarker O Angio기록지, 전해질(혈액)검사 결과지, 시술기록지, 심초음파결과 O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재 O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, 시술기록지, 약물투약내역 O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지 |
| 경피적 심방중격 결손폐쇄술(자651-1) |
O 시술기록지, 심초음파 결과지 |
| 경피적관상동맥스텐트 삽입술(자656) |
O 시술기록지(혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착, 시술 후 협착 정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O staged PCI 실시 시 사유 기재 O 모든 BALLOON 청구 시 구경 크기 |
| 경피적관상동맥스텐트 삽입술-급성심근경색증 의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트 삽입술[일차적중재술 등] (자656나) |
O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O Staged PCI 실시 시 사유기재 O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD O 급성 ST분절 상승 심근경색증 진단 가능한 심전도 기록, 응급실기록지 또는 초진기록지 |
| 경피적관상동맥스텐트 삽입술-만성폐쇄성병변 에 대한 경피적관상동맥 스텐트삽입술(자656다) |
O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 O Staged PCI 실시 시 사유기재 O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD O 시술 간호기록지, 흉통이나 호흡곤란 등 병력 확인 가능한 진료기록지 |
| 경피적혈관내스텐트- 이식설치술(자661) |
O 대동맥류: 직경 확인되는 영상진단 자료(필요시 요청) O 입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 O 시술기록지, aneurysm size 확인 가능한 CT 판독지 |
| 경피적혈전제거술(자663) | O 시술기록지, 시술전 혈관조영술 판독지 O 영상자료(필요시 요청) O 시술기록지(시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이) |
| 트랙토실주 | O 투여 당시 임신주수, 투여날짜, 투여시간 ※ 고시에 해당하는 내용 소명 |
| 파텐션정 | O WHO 기능분류 type 폐동맥 고혈압 진단명 O 심초음파 검사결과지(PAP, PCWP 포함) O 환자 현 상태 혹은 증상 나온 경과기록지 혹은 입퇴원기록지 |
| Ruxolitinib phosphate 경구제(품명: 자카비정 5밀리그램 등) |
<스테로이드불응 급성 또는 만성 이식편대숙주질환에 투여하는 경우> O (급성) MAGIC criteria(2016) 평가기록 O (만성) NIH consensus(2014) 평가기록 O 스테로이드 불응을 확인할 수 있는 진료기록 등 자료(steroid intolerance인 경우 의사 소견서 첨부) O 지속투여하는 경우 반응평가 기록지 O 급여개시일('23.11.1.) 이전부터 투여한 경우, 급여기준을 만족하지 않은 경우 진료기록부 세부내역과 관련 진료과 전문의 소견 |
| 경구용 만성B형 간염 치료제 |
※ 검사 시행 일자를 포함한 검사결과지 첨부 O 초투여 시 - DNA(검사결과 기재시 단위 필수기재) 및 OT/PT 검사결과지 첨부 O 교체투여 시 - 검사결과지 첨부 및 교체 사유 기재 - 타기관 복용이후 교체의 경우 이전 기관 복용약제 및 교체 사유 정확히 기재 O 예방목적 투여 시 - 중등도·고위험군에 해당하는 항암화학요법 의 경우 약제 기재(100/100약제, 사전신청약제 등) 및 경과기록지 또는 투약기록지 첨부 - 임산부 수직감염예방 목적의 경우 정확한 임신 주수 및 출산의 경우 출산일을 기재 |
| 제픽스정 | <삭 제> |
| 내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술 |
O 분말지혈제를 이용한 지혈술 시술기록지 |
| GnRH agonist 주사제 |
O 중추성사춘기조발증 최초 투여 시 Tanner stage, 골연령, GnRH자극검사결과 (basal, peak 수치 포함) O 자궁근종 1) 졸라덱스데포주: 빈혈을 확인할 수 있는 검사결과(Hb) 2) 타 GnRH주 사용: 자궁 보존 또는 수술 지연 소견 O 자궁내막증 1) 내시경,초음파검사 등으로 진단된 검사결과지 O 허가사항 범위 초과 시: 경과기록지, 의사소견서 ※ 투여용량 각 약제별 확인 필요 |
'심사지침,심사참고,자문' 카테고리의 다른 글
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