2022년 부적정 입원 심사의뢰 사례/심사관리실 공공심사부

2022년 부적정 입원 심사의뢰 사례/심사관리실 공공심사부

1. 입원적정성 심사 개요 

□ 업무정의

○ 입원적정성 심사업무는 경찰서(청)․검찰청과 법원이 보험사기

   행위의 수사또는재판 과정 중에 관련 법령에 따라 보험계약자

   등의 입원적정성 심사를 의뢰하면, 제출된 자료(진료기록부 등)

   를 토대로 의료전문가가 참여하는 공공심사위원회의심의․의결

   을 거쳐 결정한 결과를 의뢰기관에 통보하는 업무이다.

 

□ 법적근거

○ 보험사기방지 특별법 제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등)

① 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정

한 것인지 여부(이하“입원적정성”이라 한다)에 대한 심사가 필요하다고

판단되는 경우 국민건강보험법제62조에 따른 건강보험심사평가원

(이하“건강보험심사평가원”이라 한다)에 그 심사를의뢰할 수 있다.

② 건강보험심사평가원은 제1항에 따른 의뢰를 받은 경우 보험계약자

등의 입원적정성을심사하여 그 결과를 수사기관에 통보하여야 한다.

 

□ 입원의 기준

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(별표1)

6. 입원

가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한

피로회복‧통원불편 등을이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.

○ 보건복지부 고시 제2021-4호(2021.2.1. 시행)

< 입원료 일반원칙 >

1. 입원은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조

제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따라,

질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적· 의학적 필요성

이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 함

 

2. 부적정 입원 심사의뢰 사례

사례1 다빈도 외박‧외출

▶ 대상자 ○○○은 ‘추간판탈출증’ 상병으로 A의료기관에 73일

동안 입원하여 허리통증에 대해 통증조절 치료하던 중 빈번

하게 무단외박과 외출을 반복함.

- 무단외박 10회, 외출 4회(무단외출 포함)

사례2 증상 호전 후에도 장기 입원

▶ 대상자 ○○○은 내원 하루 전 계단에서 굴러 넘어진 후 두통,

어지러움, 목과 허리통증 발생하였고 ‘뇌진탕, 경부 및 요부

염좌, 다발성 좌상’ 등 상병으로 B의료기관에입원함. 입원 중

시행한 검사(혈액‧소변검사, 영상진단검사 등)에서 특이소견

없고, 환자 증상이 호전되었음에도 총 71일간 장기 입원함.

사례3 입원 중 음주

▶ 대상자 ○○○은 ‘좌측 견관절 염좌 및 추간판 장애로 인한

좌골신경통’ 등 상병으로 C, D의료기관에 입원하여 어깨,

고관절, 허리 통증조절 치료하였으나 입원중 병실 내 음주를

반복하는 모습을 보임. 의료진이 입원치료에 협조토록 재차

안내하였으나 음주 후 폭력을 행사하여 강제 퇴원함.

사례4 여러 의료기관에 유사 상병으로 반복 입원

▶ 대상자 ○○○은 유사한 내원사유(1일전 의자에서 넘어짐)

및 ‘요추의 염좌및긴장’ 등 상병으로 여러 의료기관에 짧은

간격으로 반복 입원함.

※ (재입원간격 5일 이내)

E의료기관 (14일 입원) 

 {2일후}➡ F의료기관 (14일 입원)

 {4일후}➡ G의료기관 (15일 입원) 

 {3일후}➡ H의료기관 (16일 입원)

 {3일후}➡ I의료기관 (13일 입원)